病人的管理師：美國家庭醫生模式「落戶」中國

不同於中國，家庭醫生制度在美國實施時間較長，為解決民眾看病難發揮了重要作用。家庭醫生的好處之一是他們對自己的客戶有著深入了解，在問診時會省去很多時間。其次，這些醫生也比較容易和其服務的家庭建立相互信任的關係，在一定程度上避免了醫患關係緊張。美國亨廷頓醫學研究中心（Huntington Medical Research Institute）董事、曾在多家醫療機構和組織任職並擔任醫院院長的張志堅定義家庭醫生的工作性質說：「家庭科醫生是一個協調人員，是各種病人的管理師。」近年來，美國家庭醫生制度中的一些成功模式已漂洋過海到中國。

雖然美國家庭醫生幾乎能提供所有全科醫生可提供的服務，如手術和心理諮詢等，但一旦碰上棘手問題，家庭醫生會將病人轉診給專科醫生。圖為一位家庭醫生在給患者看病。（圖片來源：美聯社）

在美華人應用好家庭醫生

美國實行家庭醫生制度，是看病的第一環節。但不少華人新移民並不十分了解。他們聽說在美國看病複雜、醫療費昂貴、等預約醫生時間長，有的甚至急病不敢叫救護車，或者大病選擇回中國看。

因此，如何了解和利用美國醫療系統，尤其是家庭醫生系統成為來美華人必須掌握的基礎知識。

和大部分國家一樣，在美國看病一般分為門診和急診。不過和中國看病概念不同的是，在中國，民眾往往生病後再去門診診斷病情，在美國，門診醫生更多是做預防性的工作以及進行體檢，居民平時通過和醫生建立關係，以便在生病的情況下讓醫生做出正確判斷，然後進行下一步的治療工作。

同樣的，美國急診也與中國存在差異。美國急診室主要收治不及時救治可能會有生命危險的病人，如心肌梗塞、中風、精神出狀況等。如果是意外受到不致命傷或無生命危險疾病的患者，可以讓家庭醫生進行緊急護理（Urgent care），否則使用急診，患者將有可能需要負擔高額醫療費。

美國亨廷頓醫學研究中心（Huntington Medical Research Institute）董事張志堅曾在多家醫療機構和組織任職並擔任醫院院長，他表示，美國家庭醫生制度非常重要，是看病的第一環節。人們一般有病需要先去看家庭醫生，在看診後若是出現需要深入的情況，才會由家庭醫生轉診到專科醫生。如果家庭醫生覺得病人需要到醫院就醫，他可能會讓病人進入急診治療，如果需要住院或開刀，家庭醫生也會進行判斷和建議。張志堅定義家庭醫生的工作性質說：「家庭科醫生是一個協調人員，是各種病人的管理師。」

而根據在美國看病的通常流程，在美國看門診與中國最大的不同是需要提前預約醫生。由於一個家庭醫生會負責大量病人，在加上需要確認病人的保險和個人信息以輕重緩急來安排就診時間，因此預約成為看病的重要關卡，沒有預約的情況下往往難以看到醫生。

對於病人是否可以跳過家庭醫生直接看病，張志堅稱由於整個看病制度還是和保險有著重要關係，在一些保險制度下，病人可以自行選擇直接看專科醫生，而另外的制度下，病人是無法跳過家庭醫生。

張志堅說：「在美國的醫療制度下，患者直接衝到醫院是看不到什麼醫生。所謂直接上醫院，都是到急診室。美國的醫療制度和中國的不一樣。一般情況下患者很難直接進醫院，可以進去的只有兩種情況。一是患者通過和醫院有合約的家庭科醫生，然後轉診進來。另外一個是如果患者要自己上醫院，那他（她）只能到醫院急診室。而急診室醫生覺得病情嚴重到有需要住院，他會在諮詢病人後是否要進行下一步治療，如住院開刀等，然後再安排住院醫生來照看這個病人。」

不過，儘管保險在美國的看病制度中起著重要作用，但也並非無往不利。張志堅介紹說：「在美國落地生根很久的華人因為已經熟悉制度，所以看病順暢。華人新移民對美國的醫療制度知之甚少，所以會感到很茫然，一到生病的時候就會因不懂程序延誤時間，變成沒有效率的就診就醫。」

美國模式「落戶」成都

建立個人健康資料庫，評估個人健康風險，設計並執行個人慢性病管理計劃，分析管理效果……目前，來自美國的「以病人為中心的家庭醫療服務模式」（PCMH）正悄然在四川成都「落地生根」。

中新社報道，把美國PCMH模式引進到成都「落戶」的是現任成都市跳傘塔社區衛生服務中心主任的李勇。

四川省衛計委去年初印發《四川省推進家庭醫生簽約服務的實施意見》，提出當年在四川省全面開展家庭醫生簽約服務工作，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到40%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到70%以上。

「兩年前我到美國調研，猶他大學基層醫療機構多年來推行的PCMH十分值得我們借鑒。」李勇透露，從美國回成都後，該社區衛生服務中心成為成都市試點，結合本地實際著手推行PCMH。

據李勇介紹，PCMH更關注疾病預防與健康管理，強調以患者為中心的連續性醫療服務，重視應用循證醫學的方法和成果來提升醫療質量及安全，「尤其是對慢性病的管理，對我們很有借鑒意義。」

「以糖尿病病人為例，從最初的健康信息採集，做健康評估，找出主要問題，到做出針對性方案，隨後執行並隨訪，一年下來再做管理效果評估，形成了閉環管理流程。」李勇表示，這套管理模式的核心是以信息系統為基礎的數據驅動。

黃步林是該社區衛生服務中心的簽約患者之一，他表示，以前要去醫院挂號、排隊就診，「現在直接來找醫生就可以了，他指導你用藥並注意飲食和生活規律，更加精準有效。」

遇到解決不了的病情怎麼辦？徐輝江醫生稱，家庭醫生髮揮「健康守門人」作用，遇到嚴重病情時，家庭醫生會給患者發轉診單走綠色通道，「成都的三甲醫院設有雙向轉診辦公室，專門接待社區轉診上去的患者，比直接去三甲醫院排隊要便捷。」

值得一提的是，PCMH雖來自美國，但在成都「落地生根」後，也有所創新。據了解，跳傘塔社區衛生服務中心的每位全科醫生，都建有一個微信群，「我們在群里隨時溝通，我也會時常給他們發一些飲食建議、健康科普等。」徐輝江表示，此舉不僅方便了患者與醫生溝通，同時也讓患者之間有所交流。

作為PCMH試點，跳傘塔社區衛生服務中心目前共有7個全科醫生團隊，每個團隊6至7人，每個團隊簽約居民600至1000人不等。試點一年多以來，已經簽約居民4000多人，續簽率達到了80%以上，形成了「基層首診、雙向轉診」的分級診療機制。

好福利 古巴人人都有家庭醫生

古巴的醫療體制被聯合國和世界銀行譽為發展中國家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均醫療成本只是美國的5%，但預期壽命、兒童死亡率等衛生健康指數卻比美國好。例如，在2010年左右，人均醫療支出美國是7960美元，古巴只是430美元；預期壽命美國是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名），美國是8名，古巴是6名。

廣州《南方周末》報道，預期壽命、兒童死亡率本是和國家的經濟水平相關，古巴的經濟比美國差得多，但它卻在衛生健康水平方面超過了美國這個世界上經濟最發達的國家。古巴是怎麼做到如此的低成本、高效益呢？

古巴在1984年開始家庭醫生的試點，1986年後在全國設立了家庭醫生制度。如今在古巴，家庭醫生診所隨處可見，在哈瓦那的一所老舊房屋的二樓、在鄉村中的一所小房子里……

古巴的家庭醫生診所一般只有一個房間，裡面有一名全科醫生，還有一兩個護士。這些診所蛛網般密布全國社區——根據古巴醫療體制的安排，每名家庭醫生負責約150個家庭（涵蓋的家庭成員約800人），診所直接設在居民社區里，醫生的家就在診所的樓上或附近，醫生和病人都是近鄰。這種設置既方便就醫和出診，也使醫患之間建立起熟人關係，讓家庭醫生可以對病人有全方位的了解，使醫生熟悉病人的家庭狀況、社區環境、生活習慣、心理特點。

「聽到古巴家庭醫生講述自己的工作，忽然想到其它國家的私人保健醫生，那是高官富豪才能有的，但古巴的制度卻使每個國民都有了『普及版』的私人保健醫生。」一位曾去古巴交流學習的中國醫生如此說。

古巴家庭醫生診所之所以隨處可見，這得益於龐大的醫生隊伍。而古巴之所以能有如此充沛的醫務人力資源，仰仗其醫學院的大規模培養。古巴醫學院進行培訓規劃時，是按照科學規律而不是市場規律。他們是根據人口結構來決定醫學院的招生人數，等到學生畢業了，再根據各地方的人口結構來進行分配，把家庭醫生分配到社區，把專科醫生分配到社區聯合診所以及再上一級的各種醫院。古巴按科學規律辦醫療，似乎是逆市場規律而行，但從長期結果來看，卻給古巴帶來了意想不到的「市場效益」——由於大力培養醫生，古巴成為世界上人均醫生數量最多的國家，2010年每千人擁有的醫生數量，古巴是6.7名，美國是2.4名。

充沛的醫療人力資源使古巴的社區聯合診所可以提供24小時服務，這讓不少美國醫生甚是吃驚，因為美國的診所晚上關門，大醫院晚上即使不關門，也不提供正常服務。而古巴人聽說美國診所晚上關門則非常驚訝，他們說夜晚是許多疾病的高發時段，在第一時間進行治療，才能取得最佳效果。

註：本文系僑報獨家策劃專題【「簽而不約」的中國家庭醫生】系列之三，感謝關注。

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