打造結核病分級診療和綜合防治的「贛州樣板」

位於贛江上游的贛州市是江西省面積最大、人口最多，也是結核病防治任務最重的設區市。全市每年新發現塗陽肺結核患者約3000人，耐多葯肺結核患者約80人。自2017年3月以來，贛州市主動融入醫改，組建了全省首個結核病專科醫聯體並探索實施綜合防治服務模式，實現了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療工作目標，為結核病患者提供分級、連續、節約、高效的醫療服務。

「1+35」工作模式

高位推進 結核防治「一盤棋」

贛州市共有970萬人口，轄18個縣（市、區），結核病防治機構形式多樣，包括市級專科醫院、疾控中心、縣級結核病防治所、疾控中心和縣級綜合醫院。根據這一實際情況，贛州市衛生計生委在2017年3月成立了贛州市結核病專科醫療聯合體領導小組，開始探索建立專科醫聯體和綜合診療服務模式。首先，在全市範圍內開展了全面的工作調研，舉辦結核病漏報、漏登率調查培訓班，對結核病人的分布、醫療資源的配備、診療隊伍和水平等情況進行深入分析，摸清全市結核病防治工作現狀。同時，積極爭取政府層面支持，聯合市財政局、民政局、人社局、教育局、紅十字會等部門共同出台了《贛州市結核病專科醫療聯合體實施方案》。

經過精心籌備，2017年5月2日，以分級診療和技術合作為核心的贛州市結核病專科醫療聯合體成立。該醫聯體以贛州市第五人民醫院為牽頭單位，各縣（市、區）相關單位為成員單位，建立起「一對一」幫扶、雙向轉診、技術培訓、信息共享等工作機制。目前，該市有35家縣（市、區）成員單位與贛州市第五人民醫院簽訂了《贛州市結核病專科醫聯體合作協議書》，形成了「1+35」的結核病專科醫聯體贛州模式。

2017年5月2日，贛州市結核病專科醫聯體成立，並為成員單位授牌。

上轉220人，下轉650人

上下聯通 「願意放」與「接得上」

家住會昌縣高排鄉山口村新屋小組的22歲青年鍾雲香（化名），在2018年春節前出現了不明原因的發熱，當地醫院以「上呼吸道感染」進行治療後，咳嗽等癥狀有所好轉，但之後出現昏迷。經當地醫院初步診療，並在醫聯體溝通平台進行會診後，考慮其是結核引起的腦膜炎。2月12日，患者通過醫聯體轉到了贛州市第五人民醫院結核科內一科病房。經過一系列檢查，患者被確診為結核性腦膜炎，幸虧轉診及時，否則將危及生命。3月12日，經管醫師賴海斌考慮到減輕患者費用負擔，計劃通過醫聯體將病情穩定的鐘雲香轉往會昌當地醫療機構進行後續治療和病情監測。當天上午，他將「結核雙向轉診下轉單」發到了醫聯體轉診平台的微信群，並提醒會昌縣人民醫院的聯絡員接收。3月13日，該縣聯絡員在平台反饋，病人已經到位。

贛州市第五人民醫院醫生到成員單位開展業務查房。

據了解，該醫聯體各成員單位均安排了專門的聯絡人員，組建了微信工作群。除了聯絡員，這個工作群內還包括市衛生計生委領導、疾控和結防工作人員、定點防治機構科室負責人以及專業醫師，成員達到了177名。截至2018年3月21日，通過該轉診平台全年上轉病人220人，下轉病人650人，真正實現了上下聯通，上級醫院「願意放」，下級醫院也「接得上」。

全程管理每一位患者

無縫對接 連續診療「不斷檔」

在患者轉診追蹤、治療管理等工作中實現全程無縫銜接，是贛州市結核病專科醫聯體的首要任務。

結核病人督導站對每一位醫聯體患者的資料進行管理。

從發現病人開始，首先是發揮基層醫療機構的首診作用。首診醫務人員發現肺結核患者及疑似患者後，及時轉診至所在地結核病定點醫療機構或結防機構，也就是醫聯體成員單位。35家成員單位按照診療和操作規範，對病人進行規範診療，對治療後效果不佳，急危重症、疑難結核病患者，以及合併其他疾病不需要手術治療的患者則通過轉診平台，轉往贛州市第五人民醫院進一步治療。贛州市第五人民醫院開闢醫聯體病人轉診綠色通道，安排專人管理轉診平台，優先安排病人接診、檢查檢驗和住院治療。醫聯體成員單位之間檢查結果互認，信息共享，病人在最短的時間內開始了連續性的治療。在經過規範治療後，達到出院標準和有下轉指征的患者，包括急危重症穩定期和術後恢復期患者，醫院再通過轉診平台，轉回縣（市、區）級結防機構或定點醫院進行後續治療，治療方案也在醫聯體內進行轉遞，保證了治療的延續性。

提升30%的患者篩查發現率

資源下沉 建設提高型醫聯體

結核病專科醫聯體注重發揮贛州市第五人民醫院的技術優勢和帶動作用，安排結核病專家隊伍到基層成員單位開展業務查房、手把手帶教、培訓及安排進修人員等工作，實現全市結核病防治工作的服務同質化和診療規範化。

結核病巡迴講座走進江西省全南縣。

從建立醫聯體之日起，贛州市第五人民醫院便通過「五個一」實現資源下沉，實實在在地幫助基層提升結核病規範化診療水平。

開展一輪巡迴講座。贛州市第五人民醫院在2017年牽頭開展了8次結核病規範化診療巡迴講座，從而提升了30%的結核病早期發現篩查率。2018年，醫院計劃開展17場次結核病規範化診療。

培養一批專科醫生。目前已完成11個縣的進修醫生培養任務，為這些基層醫院打造了一批有一定水平的專科醫生隊伍。

每周一次業務查房。每周安排1名三級醫院結核病專家到成員單位開展業務查房和指導，對典型病例進行點評，疑難病例進行提出診療意見。

每季度一次學術交流。通過舉辦國家級繼續教育培訓項目、開展學術交流、舉辦學術論壇等形式，加速地區結核病診療「同質化」進程。

建設一個會診信息系統。利用信息化手段，在醫聯體成員單位之間搭建兼有會診、轉診、數據對接等功能的信息系統，為縣人民醫院和鄉鎮衛生院、村級診所實現「早發現、早診斷、早治療、全程管理」提供支持。鄉村衛生室把疑似病人轉向結核病防治所進一步檢查，發現肺結核病人立即納入系統管理，通過系統把病人後續管理治療督導及時通知鄉、村兩級醫生管理，確保病人信息安全和全程管理。

醫聯體是《政府工作報告》中重點提及的醫療改革措施，是醫療改革重點任務之一。下一步，贛州市還將進一步推進結核病專科醫聯體建設，打通全市各級醫療機構之間的牆壁，重點提高基層醫療機構的專科能力建設和基層醫生的防治水平，使全市的結核病防治醫療資源能夠有機融合，更好地發揮各級機構在醫聯體中的重要作用，從而形成更科學、合理的醫療運行模式。

文/包月妃

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