醫患共同決策的最佳踐行者：全科醫生

健康 04-10

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醫患共同決策的最佳踐行者：全科醫生

導語：近年來，「看病難、看病貴、醫患關係緊張」成為我國醫療事業的一大難題。

患者對醫生不滿，醫生的職業幸福感非常低，各類因醫患矛盾而生的惡性案件也屢見報端。醫患矛盾的基礎就是醫患不信任，其原因紛繁複雜，除了醫療衛生資源分配及醫療服務價格之外，醫學專業分工、專業知識背景，醫療行為不確定性，人文關懷和醫患共同決策的缺失等也是不可忽視的方面。醫患共同決策（shared decision-making）是指醫患雙方共同決定、共同參與醫療活動，就如何診斷，如何治療，是否要進行某些特殊檢查、檢驗，如何用藥，是否手術，選擇何種用藥或治療途徑等共同商討，達成一致。近年來，醫患共同決策在西方已經得到廣泛重視，很多專家學者致力於研究更為科學有效的醫患溝通模式，其中醫生用專業手段搜集證據，總結之後用通俗的語言展示給患者，與其一同做決定是非常重要有效的方式。

隨著循證醫學時代的到來，醫患共同決策顯得越發重要。在醫學實踐過程中，大體有三類決策情況，第一類是循證醫學有強烈推薦證據，證明醫學干預的獲益大於非醫學干預；第二類是循證醫學證明醫學干預的獲益小於非醫學干預，這兩類情況，醫生在決策過程中主要向患者解釋醫學干預的益處或害處，並向患者提出建議；第三類情況見於目前循證醫學沒有證據證明醫學干預和非醫學干預哪種更為有利，或者無法用循證醫學給出相應的醫學建議。例如，對於意外懷孕的婦女，醫生無法為患者做出生產還是流產的決定，這個時候醫生的責任可能只是告知孕婦及其家人關於孕婦目前是否適合懷孕、結合本人情況預測懷孕過程中可能出現的情況；如果孕婦希望流產，醫生要告知流產的相關風險及可能的後遺症，但無法給出太多醫學上的建議，只能與她進行溝通，聽她的想法，並儘可能為其解答，因為孕婦考慮的不僅僅是自己的身體情況，還需考慮自己的經濟和周圍的環境情況。這類情況下，決策權主要取決於患者而非醫務人員。在國外，醫患共同決策也主要指第三類情況。隨著醫學的發展，醫學模式的改變，醫患共同決策未來將成為必然趨勢。

不管哪種情況，醫生在醫療決策過程中均起到重要的作用，但哪類醫務工作者是共同決策的最佳踐行者？筆者認為是全科醫生！

中國並不缺少技術高明的醫生，而是缺少患者信任的醫生。這種信任的缺失，是近幾十年來，醫學教育唯技術論而忽略人文教育的後果。現代科學技術突飛猛進，醫療儀器設備日新月異，醫生更關注於專科技術和疾病，而忽略病人自身的感受和意願。患者醫學知識缺乏，就只能選擇相信權威，只要稍有不適，就去三甲醫院，掛主任的號，大醫院專家一天接診患者上百人，往往出現患者排隊3小時，專家只有3分鐘和患者交流的情況，患者不滿意，醫生也勞累不堪，雙方互不信任，產生矛盾。事實上，相當一部分的患者是不需要到大醫院排長隊看病，基本上是普通疾病，而非疑難重症，全科醫生就可以解決。全科醫生又稱家庭醫生，接受廣泛而又特殊的醫學訓練，以患者為中心，為患者提供長期、持續的醫療服務，並從生理、心理、社會和文化等多個方面解決患者的健康疾病問題，並同時促進患者對健康的認知，增強患者的自主性，與患者協商共同解決健康疾病問題。

全科醫生是醫患共同決策的最佳踐行者，表現在以下幾個方面。首先，全科醫生對自己簽約患者的情況十分熟悉，雙方關係也很融洽，全科醫生也有更長的時間向患者進行更為細緻的一對一溝通。這個時段內，醫生和患者之間可以交流更多的信息，包括病情、病因、治療手段、服藥時間、藥品保存甚至保健知識等，兩者之間的溝通是持續的而不是一次性的。這種溝通能向患者普及相應的健康、疾病知識，逐漸消除患者和醫生之間認知的不平衡，幫助患者改變不健康的行為生活方式，養成良好的行為生活方式，降低或消除影響健康的危險因素。其次，全科醫生還是優秀的分析解說家，他們通常具有極好的溝通問診技巧，對於疾病的心理、社會方面因素的理解，以及對經驗、自信、實用性的把握，解釋診療過程中的不確定性和風險，能幫助患者一起做出對其更為合適的決定。每當患者遇到臨床決策時，往往拿不定主意，不知所措，非常擔心自己的決定會有各種各樣的問題。全科醫生能熟練地感受到患者的狀態並理解患者，能夠將不同的疾病分門別類及轉診，讓患者就診更為有效。當前患者就診往往根據自己的主觀經驗進行選擇，很多時候，患者自己的癥狀和選擇的科室不相匹配，甚至這種過程需要反反覆復，不僅造成了時間的浪費和病情延誤，也不必要地佔用了很多醫療資源。全科醫生通過自己掌握的廣泛的醫學經驗，能夠及時地將不同的癥狀與疾病匹配，並進行合理、有效的轉診，讓有需要的患者能夠找到對應的專科醫生，專科醫生在處理患者相關疾病之後可以繼續將病人下轉給全科醫生，通過全科醫生和專科醫生互相溝通協調，更好地為患者提供醫療服務。

正是全科醫生工作中體現的醫患共同決策的特點，能夠讓全科醫生和患者之間的關係更為默契並充滿信任。如今我們已經進入生物心理社會醫學模式，心理感受已經越來越受到患者及醫生的共同關注，這是社會發展的進步。醫生面對的應該是人而不是疾病，從整體上給予患者更好的生活質量，或者說遵從患者自身的意願去調整治療方案，使其更符合對人權的尊重。

醫患共同決策也將促進全科醫學的發展。如前所述，共同決策過程中充分體現了患者的訴求與想法，最終的決定令患者更加滿意，那麼患者將更加信任全科醫生，配合醫生的工作，更容易保持長久的聯繫，患者的健康能得到更大的保障。可以相信，隨著全科醫生隊伍的壯大，通過他們與患者建立持久的、以信賴為基礎的醫患關係，醫患關係和睦的春天很快會到來。

來源｜醫學空間戰略合作伙伴《醫學與哲學》2018年第39卷第2A期（總第590期），第19頁，轉載請標明出處。

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