最近，64歲李婆婆腳踝處出現了明顯水腫。開始李婆婆認為是疲勞所致，可水腫不斷加重，不得不在老伴陪伴下來到醫院就診。專家仔細詢問病史，查明水腫原因。原來，李婆婆一直服用苯磺酸氨氯地平（絡活喜）治療高血壓，水腫是苯磺酸氨氯地平引起的副作用。醫生紿李婆婆加用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）後，李婆婆的水腫逐漸消退。

地平類降壓藥有哪些

地平類降壓藥就是鈣離子拮抗劑，在我國服藥治療高血壓的人群中，有一半以上患者在服用鈣離子拮抗劑。研究表明，亞洲患者對鈣離子拮抗劑的敏感度更高，療效更顯著。目前的鈣離子拮抗劑已經發展出三代降壓藥了。

第一代鈣離子拮抗劑：硝苯地平（心痛定），具有血壓下降迅速、價格低廉的優點，但由於血管擴張過於迅速、日服3次，多有頭痛、心跳快、面紅等副作用反應，患者難以接受。

第二代鈣離子拮抗劑：基本為第一代拮抗藥的緩釋和控釋劑型，如硝苯地平緩釋片、控釋片等，解決了第一代鈣離子拮抗劑藥效釋放過速的特點，作用時間延長，減少了副作用。

第三代鈣離子拮抗劑：如氨氯地平（絡活喜），是一種長效降壓藥，具備24小時平穩降壓的優勢，口服後能緩慢吸收，6～12小時達到血葯高峰濃度，生物利用度較高，達64％～90％，且不受進食影響，可以掰開服用。

地平類降壓藥三種最常見的副作用

一是腳腫。主要集中在踝關節，一般來說比較輕微，粗心的病人不一定能發現，但也有一些比較明顯。嚴重水腫可波及全身，甚至導致心包積液、腹水、胸水。嚴重的水腫大多是下肢水腫未引起注意而逐漸加重所致，雖然少見，但危害嚴重。對於伴充血性心力衰竭的患者，須分辯水腫是否由於左心室功能進一步惡化所致。也要區別是否因高血壓腎功能不全，導致蛋白丟失和腎排鈉減退、血肌酐和尿素氮升高、尿量減少、低蛋白血症和水、鈉瀦留，引發眼瞼和下肢水腫。

服用地平類藥物的患者如果出現了輕微的雙側踝關節水腫，沒有局部的紅、痛和其他不適，十有八九是藥物引起的。目前認為，鈣拮抗劑所致的水腫，主要與其擴張微循環小動脈和小靜脈間的不平衡有關，即鈣拮抗劑對微循環小動脈的擴張作用較強，而對微循環小靜脈的擴張作用較弱，這樣就會造成微循環內靜水壓升高，致使液體進入機體低垂部位，如足踝部的組織間隙中，引起足踝部水腫。由於直立體位是水腫加重的影響因素，故有「早輕晚重」的特點。

踝關節水腫絕大多數情況下不需要處理，有些病人可以逐漸自行緩解。如果不能緩解，患者有兩個選擇，一是放棄地平類，在醫生的指導下改用其他類型降壓藥物。適於水腫很嚴重，且長時間都不能緩解者。二是聯合用藥，如加用利尿劑，或加用血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體拮抗劑之類的藥物。

如果水腫不太嚴重，可遵醫囑加用小劑量的利尿劑，如每天半片氫氯噻嗪。這種方法適用於目前血壓偏高的患者。在用藥初期，利尿降壓作用明顯，可減輕或消除地平類藥物引起的水腫副作用。但可使血容量進一步下降，導致血壓過低。

2010年中國高血壓防治指南指出，二氫砒啶類鈣離子拮抗劑（即地平類藥物）引發的踝部水腫，可被血管緊張素轉化酶抑製劑（即ACEI類降壓藥物如卡托普利、依那普利等），或血管緊張素受體拮抗劑（即ARB類降壓藥如氯沙坦、替米沙坦等）抵消。也就是說，二氫砒啶類鈣離子拮抗劑與ACEI或ARB聯合用藥，能明顯減輕下肢水腫。

為防止水腫的發生，服鈣拮抗劑還應注意以下幾點：一是不要同時服用兩種鈣離子拮抗藥物。同時服用不但不能增強降壓效果，反而會導致毒副作用增加。二是小劑量用藥。研究表明鈣拮抗劑所致水腫具有顯著的劑量依賴性，大劑量的足踝部水腫發生率可達80%，小劑量則不足5%。三是服藥期間避免長時間站立行走。必要時可穿著彈力襪，將其作為輔助干預方法，以避免或減輕足踝部的水腫。

二是頭痛。有少數病人服用地平類藥物後可能出現頭痛，有時可以感覺到脈搏搏動，同時可能伴有頭漲、面紅，好似紅光滿面一樣。這是由於地平類藥物強烈地擴張外周血管引起的。不同的患者反應有所不同，有的人沒有反應或者反應輕微，可以繼續服用；有的人反應非常劇烈，無法忍受，只能放棄地平類；相當一部分病人繼續服用後反應可以逐漸減輕。但是需要注意排除血壓明顯升高所致。

三是心悸。就是病人感覺到心跳加快，有一種心中難受的感覺，但是心臟檢查除了發現心跳較服藥前稍微加快外，沒有其他新發的異常。這是由於地平類藥物使血壓下降引起反射性心動過速。反應的強度同樣是因人而異。由於這個原因，醫生常常將地平類藥物和β受體阻滯劑合用來控制血壓，因為β受體阻滯劑可以降低心率，降低心肌收縮力，減少心悸的發生，同時心悸的副作用也可以得到緩解。例如我們可以使用拉西地平和比索洛爾，或者波依定和倍他樂克這樣的聯合方案控制血壓。

嚴格來說，這三種副作用發生的概率並不高，不是每個病人一吃這個藥物就會出現。如果確診為藥物所致，可在醫生指導下調整治療方案，切忌擅自停葯，以免血壓控制不佳。

(文/劉祖春 副主任醫師 荊州市第二人民醫院）

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