如何成為感染性疾病臨床會診中的稱職檢驗醫師？

作者：寧永忠

單位：北京垂楊柳醫院

現代西方醫學肇始於臨床微生物學和感染性疾病學。不過耐人尋味的是，從事臨床微生物學的檢驗醫師參與感染性疾病臨床會診(IDC)，迄今一直未形成統一的規範。

國際上，美、英、日、歐洲等不同國家、地區各有特點，總之差強人意。而我國臨床實驗室檢驗醫師參與臨床會診尚屬新生事務，從事臨床微生物學的檢驗醫師參與會診也面臨同樣困惑。

一、臨床微生物學檢驗醫師參與會診的客觀性與必然性

臨床微生物學人員參與感染性疾病臨床會診有專業發展的客觀必然性。從專業角度判定，感染性疾病分為：

三層診斷：擬診斷、極似診斷、明確診斷；

四層用藥：預防用藥與經驗治療、搶先治療、靶向治療；

兩源控制：感染灶控制、感染源控制。

三層診斷分別對應無微生物學證據、有初步的微生物學證據、有確診性微生物學證據。

四層用藥中第一層預防用藥的根據是病原譜，覆蓋最高比例的一種或幾種病原；而後三層用藥和診斷一一對應，比如近年來侵襲性真菌感染領域的熱門話題，即搶先治療的微生物學標誌物應用。而感染灶、感染源無一不是根據病原聚集處予以命名。

由此可見，臨床微生物學對感染性疾病學的診斷與治療都有不可或缺的價值，即類似病理學在腫瘤診斷與治療的價值。

因為，感染性疾病的診斷、治療、控制諸多環節都基於微生物學證據，而微生物學檢查日益增加，臨床解釋日益複雜，因此IDC客觀上需要從事臨床微生物學的檢驗醫師參與。

從IDC原因分析顯示，93%的IDC需要提供治療建議，73%需要提高保健/處置的質量，61%需要快速評估病情。這些需求，臨床微生物學都能提供客觀證據，因而使得從事臨床微生物學的檢驗醫師參與會診必不可少。

二、臨床會診的定義和範疇

臨床會診包括正式會診和非正式會診。正式會診即應醫務管理部門或申請科室的要求，對患者狀態進行直接的全面評估，並給出會診者有價值的診治意見。多數情況下，國內這種會診是由醫務管理部門主持的多學科會診。非正式會診包括電話會診、床邊會診、遠程會診等。

從廣義角度理解會診，應包括實驗室分析後環節和臨床基於檢查結果或患者病情的一切交流。第九版《臨床微生物學手冊》中稱之為「被動會診」和「主動會診」。本人認為，該書確定的「會診」包涵實驗室分析後環節和臨床的一切交流。

三、參與IDC的檢驗醫師應具備的基本條件

在醫療服務工作中，國內三級醫院從事臨床微生物學的檢驗醫師已具備了初步的非正式會診能力，正式會診尚有待完善。

檢驗醫師參與IDC應當具備的條件，包括對會診人員的要求、對人員之外其他要素的要求，並且這些要求體現在準備工作的分析前、分析中、分析後諸環節。總之，正式會診和非正式會診的條件均相同。

(一)參與IDC人員的資質

建議由臨床微生物學資深從業人員參與會診。以正規醫學本科教育畢業，且全日制參與臨床微生物學工作5年以上、獲得中級職稱以上的檢驗醫師為基本選擇。如果由感染科醫生負責IDC，則建議由主治醫師職稱以上，通曉臨床微生物學工作的醫生承擔(無論是否負責IDC，感染科醫生都應該了解、熟悉臨床微生物學工作)。

美國和歐洲有臨床微生物學專業資質認證，國內具有國際認證資質的專業人士不多。當不能滿足上述條件時，或者由本機構臨床微生物學實驗室最資深檢驗醫師承擔會診職責，或者外聘。

(二)參與IDC的臨床微生物學檢驗醫師應具備的專業知識與技能

會診人員應該熟悉、掌握本專業的知識。具體包括：

1. 微生物學：從基礎到臨床，微生物學知識廣博而深邃，檢驗醫師要儘可能的去了解、掌握，以具備較為全面的本專業能力。

2. 感染性疾病學：該學科是臨床醫學的一大分支，既有經典的傳染病，人類已經一窺壺奧，也有新發感染，我們還一知半解。對這些疾病，我們要有基本的診斷、治療、控制能力，要具備基本的臨床知識以及相關藥學、感染控制學知識。

3. 其他臨床醫學和檢驗醫學：人體是一個整體，不同疾病之間錯綜複雜，不同檢驗之間橫向聯繫，我們要有基本的背景知識。會診人員要有持續學習的能力，感染性疾病學和臨床微生物學發展日新月異，需要通過學習持續提高水平；要有觀察、思考、探索、求真的特點，兩個專業非常複雜、極具難度，不會主動觀察和思考，則不能更上一層樓；要有普及專業知識的意識，有發現並解決專業問題的意識，並且將這些意識要體現在每次具體交流、行為之中。

具體學習內容包括：

(1) 基本知識：人衛版的《內科學》、《外科學》、《感染性疾病學》、《臨床微生物學》等教材；Principle and Practice of Infectious Diseases、MCM、《桑福德抗微生物治療指南》(即「熱病」手冊)、《抗菌藥物臨床應用指南》等專著。

(2) 病例書籍、文章：書籍如Mc Graw Hill出版的Case Files(湖南科技出版社)、吳壽嶺等翻譯的病例精粹(北京大學醫學出版社，系列書籍)、中華醫學會雜誌社策劃的《疑難病例會診》(江蘇科技出版社，系列書籍)，值得學習。《新英格蘭醫學雜誌》、《中華內科雜誌》等都有病例(理)討論專欄，文章非常有價值，值得深入學習。

(3) 指南和重要文獻：指南，如美國感染性疾病學會IDSA)系列指南、中華醫學會系列指南。指南既是臨床會診前的必讀文獻，也是學習的必由之徑。本人的體會，本科學習以教材為主，本科學習之後(住院醫培養期間、八年制培養的後3年)怎麼辦？從教材到國際指南是最佳途徑和方式。對臨床型工作人員，從教材直接到國際指南。對科研型工作人員，從教材直接到所在領域的最重要綜述。識者均應察之。

(4) 參與專題學習：比如參加專業年會、專業學習班等。醫學是實踐性、發展性很強的學科。實踐性強，需要開闊視角，不能只讀文字，實際有文字無法傳播的經驗；發展性強，需要廣泛吸收，也不能只讀文字，實際有文字未及承載的信息。

國際會議，如美國微生物學學會(ASM)年會、抗微生物藥物和化療國際委員會（ICAAC）年會、歐洲臨床微生物學和感染性疾病學會(ESCMID)年會等，及國內的中華醫學會全國臨床微生物學年會、京港醫師論壇、北大臨床微生物與感染高峰論壇等，參與必有收穫。

(5) 參與病例討論：指實際的臨床會診、床邊討論、大查房等。這是實踐階段的學習和鍛煉，學生要適度參與，會診專職人員要逐步深入參與。在本科實習期間，要安排學生在專門的時間段、專門的課程中進行會診學習，要實際旁聽、適度參與若干次專業會診。工作後，會診專職人員要定期參加相關科室的查房和病例討論，無論是否醫務管理部門的正式會診安排。

四、IDC的流程、要素和特點

在具體的會診工作中，相應醫療機構要做好準備工作，會診人員在會診前、會診中、會診後做好相應細節工作，具體參見臨床微生物學專業參與IDC的流程和要素表(表1)。

筆者認為大部分會診具有急(信息採集的時間很短，甚至沒有)、重(患者處於急危重癥狀態)、複雜(多疾病、多表現、多藥物相互糾結，專業和非專業相互干擾)、專業界限模糊(主要是確診之前)、現場沒有正確答案(疾病尚在發展變化動態演進過程中)、形式稍顯混亂(醫務管理部門專業能力弱，申請科室協調能力弱)的特點。這對檢驗醫師會診能力、素質提出了巨大挑戰。

五、如何成為稱職的IDC檢驗醫師

(一)人員準備

對沒有臨床診療經驗的實驗室檢驗醫師參與IDC時，要調整單純的實驗室工作特徵思維方式和理念，逐步建立臨床思維。

一是要充分理解IDC的必要性，明確這是臨床微生物學工作的內在要求。

二是建立IDC專業思維。改變以標本為中心的分析習慣，納入以患者為中心、以疾病為中心的思考角度。

既要考慮臨床醫生提供的信息，又要有從患者、患者家屬處直接獲得信息的意識和能力。要學會綜合性地分析、歸納檢查結果，動態地觀察病情的演變，辯證地分析病因、病理和病理生理狀態。概言之，像醫生那樣去思考、去承擔！

實際工作中，自臨床微生物學實驗室正式運作之日開始，確定進行感染性疾病臨床會診的人員名單，並將名單、聯繫方式上報醫務管理部門備案。會診人員處於待命狀態，隨時準備參與IDC。這意味著臨床微生物學實驗室必須安排會診人員。因為必然有休假、上下夜班等情況，所以具備會診資格的人員數量不得少於2人。同時需要考慮非日常工作時間(如午夜)時的會診需求。

(二)工作前提

臨床微生物學專業參與感染性疾病臨床會診的前提之一是臨床微生物學檢查、報告的及時、正確、有效。臨床微生物學專業自身的良性建設(組織管理、項目建立運轉、專業水平提升是其從業人員參與會診的專業基礎。

檢驗醫師參與臨床會診的最關鍵點有二：內要結果準確、外要制度保障。結果準確、檢驗優質是檢驗學專業的生命線。對臨床檢驗醫學而言，質控和人員素質是保障檢驗結果及時、正確、有效的基本條件。二者在實際工作中都不盡如人意。

臨床微生物學從業人員參與感染性疾病臨床會診的另一個前提是有臨床需求。臨床自身對感染性疾病診治和對抗微生物藥物，尤其是抗生素使用的重視，醫療機構對感染科專業建設和感染性疾病專業布局的強化，會促進臨床微生物學專業、臨床藥學專業的發展，最終會促進臨床感染性疾病學自身獲得充分發展，會推動所在醫療機構的抗感染專業能力的提升。

反之，如果臨床對探究病原不抱任何興趣，遇到感染只是一味地盲目地用抗微生物藥物去「壓」，所謂確診、耐葯、附加損害等等與己無關或與現在無關，則最終必然損害臨床自身，損害其所在醫療機構和所在地區的抗感染能力、醫學水平。

當然，會診也要有一定的可行性和必要性。「珍惜醫療資源和他人的時間，盡量避免不必要的會診」。「會診目的應該具體而明確，申請會診的醫生不要寫『排除內科情況』或『處理內科問題』之類的話」。

建議醫療機構管理層(主要是醫務管理部門)、實驗室管理層積極鼓勵臨床微生物學從業人員參與臨床會診，並將會診工作制度化，建立機制促進發展。制度化對任何工作都至關重要。任何一個新興分支學科，初期都是有識之士憑藉一己之力開拓出一片新領域。

而這個分支學科如果想步入穩步長遠發展的良性循環，必須得有制度支撐。這樣類似工作才能有機制保障，確保組織、資金、設備等到位，才能萬古長青。國內一些醫院不乏微生物學專業參與會診的先例，我們對這些前輩投以敬佩的目光的同時，不得不認識到，沒有制度化導致這些會診探索如曇花一現，後繼乏力。

而反之，如果醫院管理層認識到檢驗醫學專業(不惟臨床微生物學)參與臨床會診的重要性，進而通過制度機制保障、激勵、約束相應專業行為，這項工作才會長遠；日積月累，才會顯現大效果。建議千張床位的綜合醫院建立制度，確保臨床微生物學專業至少配備2名專業人員專司會診。建議國家衛計委《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中予以明確要求。

(三)具體保障

通過制度安排，實驗室管理層、相應臨床科室要盡量滿足會診人員會診工作相關的具體需求。包括：

1. 時間保障：包括會診前的信息採集、分析時間；會診時間；會診後的落實、反饋時間；定期總結、同業交流 時間。

2. 授權保障：如實驗室信息系統(LIS)、醫師工作站(HIS)授權，以便獲得相關患者的診療信息。

3. 專業保障：配備足夠的專業書籍和雜誌；足夠的信息採集設備，能夠查閱Pubmed、EMBASE等資料庫 信息。

4. 人員保障：給臨床微生物學實驗室常規工作和會診工作都配備足夠的專業人員。數量嚴重不足，是目前國內製約臨床微生物學專業發展的最大瓶頸。

5. 學習保障：給予相應人員足夠的學習、培訓、參加專業學術會議的機會。長期定期參加感染高發科室(如感染科、ICU、呼吸科、老年科等)的教學查房、病例討論。

6. 資質保障：確保相應人員資質的認證、保持、考核、確認等事務順利進行。確保臨床微生物學專業人員參與多學科專業團隊會議，包括參加醫院感染控制管理委員會、抗生素管理委員會等管理工作。制度安排方面可參考的國際經驗並不多。比較有特點，可資借鑒的制度是英國的會診醫學微生物學家CMM)制度。

縱觀歷史，臨床醫學領域尤其是內科學領域，已經積累了豐富的會診經驗，制定了完備的會診制度，進行了充分的人員準備，並形成一系列會診規則。而目前的輔助學科臨床會診也方興未艾，如臨床藥學領域。相比之下，臨床微生物學專業參與感染性疾病臨床會診在國內則是從頭開始。

參考文獻略

來源：中華臨床實驗室管理電子雜誌

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