整形外科解讀：99-81 腕和腕韌帶損傷

引言

手和腕關節韌帶損傷是常見的。在許多情況下，這些損傷發生在沒有合併骨折或嚴重的放射學異常的情況下，因此診斷延誤。整形外科醫生除了要進行病史和體格檢查外，還必須有足夠的關節解剖學和病理學知識，以便於正確診斷。在這一章中，主要的韌帶受傷的手和手腕的頻譜進行審查注意相關的解剖學、病理和治療方案。

近端指間關節

韌帶損傷在近端指間關節（PIP）是常見的。無移動性和PIP關節夾板固定不當可導致早2周永久性僵硬和攣縮。必須儘早診斷和治療這些損傷。最常見的損傷類型包括韌帶撕裂、脫位和骨折脫位。

PIP關節是一個雙平面的鉸接關節，在一個平面內有110°的運動弧度，被稱為手的功能軌跡，因為它產生了85％的固有手指屈曲，對手指的整個弧度貢獻了20％。 PIP關節穩定性是由於關節面和韌帶解剖結構的一致性，包括側副韌帶和掌側板（圖81.1）。

PIP脫位發生在四種主要模式中：1）背側脫位，2）骨折脫位，3）掌側脫位和4）側向半脫位或脫位。 伸肌機制對背側關節提供很小的支撐，並且大部分位錯發生在背側，因為中間指骨在背側和近側被驅動。 橫向或掌側發生的位錯較不常見，需要更大的力才能脫位; 這些錯位模式通常需要手術干預才能成功進行管理。 所有形式的PIP錯位的一般治療演算法為：1）關節複位，2）在整個正常運動弧中驗證關節面的一致性，3）評估複位後的關節穩定性，以及4）進行早期手部治療以盡量減少僵硬度。 作為一般規則，穩定關節在減少後，不能手術治療，而不穩定關節通常需要手術治療以恢復關節穩定性。

總體評價

病史可以確定損傷的機制。 獲得X線片以評估伴隨骨折或韌帶撕脫的證據，這可能以放射圖形呈現為韌帶插入部位附近的小骨碎片。 在部分損傷中，只有半脫位，觸診掌側板和側副韌帶可以識別損傷區域。 藉助指模塊可以減少錯位。 如果聯合減少不容易發生，那麼可以藉助攜帶型熒光掃描儀嘗試進一步的聯合減少操作。 由於關節軟骨的潛在損傷，應避免多次關閉關節縮小的嘗試。 在無法排除的脫位的情況下，軟組織切除術通常可以防止複位，並指示手術室明顯縮小。

如果關節適合閉合複位，則可以評估手指的肌腱功能和關節穩定性。 可以通過以下方式被動地評估關節的穩定性：1）側向對關節施加應力，2）在掌背方向上施加平移應力，以及3）主動運動。 在患者主動移動的過程中出現半脫位或關節表面不協調的跡象可以在熒光掃描器中評估。 在整個活動範圍內穩定的關節都會被刺破或為好幾天的舒適感而錄製好，但是可以並且應該儘早動員起來以防止僵硬。 主動運動複發性半脫位或脫位需要將關節固定在穩定位置，以便在動員前進行韌帶癒合。

背側PIP關節脫位

中節指骨基部的背側脫位或半脫位是最常見的PIP關節損傷。 由於軸向負荷導致關節過度伸展，損傷發生。 背側PIP位錯分為三種類型（圖81.2）。

1型（超伸展）損傷代表過度伸展損傷，並伴有近端指骨相關的掌側板撕脫。 雖然過度伸展的程度可能很大，但中間趾骨的關節面仍與近側橈骨關節面的背側三分之一接觸（圖81.2A）。

2型（背側脫位）損傷導致側副韌帶和副側副韌帶完全縱向裂開，並導致背部錯位，刺刀關節面和平行指骨為刺刀形狀（圖81.2B）。

3型（骨折脫位）損傷導致中節指骨掌根處發生骨折性骨折，骨折片保持附著於掌側板，中節指骨則背側移位。在急性損傷中，畸形，腫脹和壓痛常常是明顯的;然而，所涉及的手指的專用A-P和真實的側向X射線是必不可少的，並且允許評估微小的骨折或撕脫的骨碎片。根據骨折塊的大小和磨損情況，骨折脫位可能是穩定的或不穩定的。穩定性骨折通常涉及中節指骨的掌側關節面少於30％至40％。在骨折位錯穩定的情況下，一部分適當的側副韌帶仍然附著在中間的指骨上，一旦骨折減少，提供穩定性。不穩定的骨折通常涉及中節指骨的掌側關節面的40％以上。在這些情況下，大部分合適的副韌帶仍然留在骨折片段中;因此，中間的方陣沒有剩餘的韌帶支撐。在這種情況下同等的減少是不可能的，並且需要一些固定手段（圖81.2C）。

治療。 PIP關節的背側脫位通常可以通過指阻滯麻醉下的軸向手指牽引閉合複位。 PIP的過伸和適用於中節指骨背側基部的輕微壓力促進了複位。 減少背側脫位的困難總是會引起關節表面之間軟組織介入的懷疑，並且可能需要開放式複位。 儘管介入肌腱或伸肌機構的一部分也是可能的，但掌側鋼板通常是相互交錯的。 減少後，應評估關節的穩定性，並應獲得X射線證實骨折的減少和進一步評估。

圖 81.1.? PIP關節解剖。 軟組織限制包括手掌側副韌帶和副掌側韌帶。 適當的側副韌帶附著在中節指骨的骨上，而副側副韌帶附著在掌側板上。

穩定的關節

大多數1型和2型損傷在複位後仍然穩定，並且通過夥伴纏繞或擴張塊夾板進行非手術治療。簡單的過度伸展傷在減少並且沒有半脫位證據後是穩定的，可以被刺激2至3天以獲得舒適性，然後患者可以開始主動運動治療方案。持續更嚴重損傷的穩定關節（包括佔中間關節面的40％以下的一致性骨折脫位）放置在伸展塊夾板中，關節在20°至30°屈曲，這提高了關節的穩定性。透視檢查有助於確定關節夾板的角度，以確保骨折不均位置的聯合一致性。關節允許在夾板內彎曲。夾板每周更換一次，以便隨著軟組織癒合逐漸延伸。擴展塊夾板的替代方案包括擴展塊釘扎，其包括將K線穿入近側指骨的頭部以機械阻止PIP擴展並防止中間指骨的背側平移。擴展塊鎖定的缺點包括感染的可能性和無法逐漸增加延伸量而不移除針的可能性。對於穩定的脫位，僵硬和腫脹可能持續數月，但長期功能缺陷並不常見。

不穩定關節和骨折脫位

涉及超過30％至40％關節表面的關節內骨折和骨折脫位留下附著在中節骨節上的小側副韌帶並且經常不穩定。 這些關節更容易發展為虛弱僵硬，攣縮和患者不滿意。 這種類型的損傷難以治療，儘管採用了最佳的治療方案，併發症仍可能發生。 治療的目標是恢復關節表面的一致性，並允許關節的早期主動運動。 對於不穩定骨折脫位有幾種治療方案，其中包括：

1. 動態骨骼牽引 - 縱向指牽引收緊軟組織包膜，使骨碎片減少（韌帶扭轉），並可啟動早期運動範圍（圖81.3A-E）。

2. 如果存在單個大掌側碎片，則可以通過掌側入路進行使用拉力螺釘的ORIF開放複位內固定。

3. 跨關節克氏針固定 - 單根克氏針向近側穿過骨折部位並進入近節指骨的頭部，關節處於大約20°的屈曲。 K線在3周後被移除並且被移動。

圖 81.2.? （A-C）PIP位錯分為Eaton描述的三種類型。 在I型超伸傷（A）中，除了在正常側副韌帶和副側副韌帶之間發生不完全撕裂之外，還有對掌側板的損傷。 受傷後，聯合表面仍然一致。 在II型背側脫位損傷（B）中，掌側板完全中斷並且附件與適當的側副韌帶之間的完整撕裂。 中節指骨以刺刀狀方式位於近節指骨的背側。 在III型超伸傷（C）中存在骨折和脫位。 手掌板，附屬副韌帶和適當的副韌帶受損。 中趾指骨的掌側邊緣在適當的側副韌帶嵌入部位骨折並保留在近節指骨中，而中節指骨移動背側和近端。 (Redrawn from Eaton RG, Lister JW. Joint injuries and their sequelae. Clin Plast Surg. 1976;3:85-98.)

4. 擴展塊夾板 - 不穩定的PIP骨折位錯傾向於隨著屈曲度的增加而變得更加穩定。 可以使用背側夾板阻止超出不穩定點的延伸，但允許持續的主動屈曲。 夾板可以每周修改以逐步降低延伸阻塞的程度。 應避免超過3周屈伸30°以上的阻滯，以盡量減少長期PIP屈曲攣縮的風險。

5. 掌板關節置換 - 當中間指骨的關節表面嚴重粉碎時，難以恢復穩定的一致骨表面。 軟組織介入關節成形術使用掌側鋼板複位中間趾骨的基部可用於恢復關節功能。

6. Hemihamate骨軟骨關節成形術 - 對於中間骨節的嚴重粉碎，通過使用骨軟骨移植物可以重建恥骨中段骨節的掌側部分。 當有50％以上的骨質流失和不穩定時，這個程序是有用的。 韁繩的背中央脊位於環和小指掌骨之間，並與中節指骨基部的中央脊很好地相關。 移植物居中在該脊上，並且收穫比測量的缺陷稍大的尺寸以允許在插入之前進行最終輪廓。 採用掌側入路進行PIP關節，並用兩個或三個雙皮質螺釘固定移植物。 早期運動從1周開始。

圖 81.3.? 一名32歲的工人不穩定的III型背側骨折脫位。 A.損傷的射線照片。 B，C.關閉後，關節保持不穩定; 因此，使用動態牽引銷釘來恢復關節對齊，並允許患者立即開始運動治療。 D，E。在6周時拔除針，並且在6個月時患者恢復了可接受的運動。

手掌的PIP錯位

中節指骨基部的掌脫位是一種罕見的損傷，通常與下列原因之一有關：1）伸肌腱中央滑移斷裂，伴或不伴中指骨基部的撕脫骨折或2）扭轉力中節指骨旋後半脫位。純粹的掌側位錯會對側副韌帶，掌側板和伸肌機製造成傷害;然而，關節很容易通過縱向牽引和中間指骨的伸展而減少。旋轉掌側位錯通常僅導致側副韌帶中的一個破裂。由於中節指骨基部的關聯側沿著手掌方向半脫位，對應的近節指骨髁可能在中央滑移和側帶之間的間隙中形成扣眼，使得減少具有挑戰性。在這種情況下，通過縱向牽引試圖縮小側帶以進一步截留髁。對於這些脫臼，應該通過放置關節完全屈曲來減輕，這可以放鬆掌側移位的側帶，並輕鬆旋轉中節指骨基部。獲得射線照片以確認成功，並測試主動伸展以評估中心滑動穩定性。未能完全延期需要延期6周;否則，關節可在2周後操作。無法實現閉合性縮小需要開放性探索以減少髁狀突骨折並修復伸肌機制。小背側撕脫骨折可以固定延長6周。未被粉碎的較大的關節內背部碎片很少見;然而，如果存在顯著的位移，應考慮ORIF。

PIP並發韌帶損傷

PIP關節的強迫側向偏移會對相關副韌帶產生重大壓力，副韌帶可能會在其近端附著處破裂而導致側關節不穩定。 隨著更嚴重的損傷，掌側板也被撕裂，導致韌帶「盒」的兩側破裂; 中間的指骨側向脫臼，並應通過縱向牽引減少。 關節穩定性可以通過減壓後受傷側副韌帶的壓力來評估。 分離的側副韌帶損傷通常在保護和固定延長7至10天後癒合，隨後通過受控的主動運動。 可以使用好友錄像帶來允許運動，同時防止進一步的側向壓力傷害。 如果關節不可恢復或持續不穩定，手術側副韌帶修復可能是合適的。 在這些情況下，韌帶應通過使用縫合錨釘的中軸方法重新連接。

結果和併發症。 預後的結果是適當的減少和術後早期治療。 I型損傷通常癒合併發症少。 完整的背側脫位和骨折脫位代表掌側板和側副韌帶的完全破壞，並且與較差的結果相關。 脫位後副韌帶纖維化是最常見的併發症，導致晚期關節僵硬和屈曲攣縮。 對於這種情況，早期治療是一線治療。 如果治療不能改善僵硬關節，可考慮關節釋放，包括全面副韌帶切除和掌側鋼板釋放。

其他併發症可能包括持續的掌側板鬆弛，這可能導致過度伸展畸形（天鵝頸）或早期退行性關節炎。 在掌側脫位中，即使在修復中央滑動後，延伸滯後也是麻煩的。 未能確定這些患者的中樞性滑脫傷將導致慢性關節半脫位或慢性鈕孔狀畸形畸形。

遠端指間關節

遠端指間關節（DIP）也是單軸鉸鏈關節，具有類似於PIP關節的解剖韌帶結構; 然而，遠端橈骨遠端基底深肌腱插入提供了額外的支持。 與PIP關節相比，檢查韌帶更短且更側向地定位，其允許關節被動過度伸展約15°。 正常的主動運動弧是0°到60°，並且受限運動或DIP接頭的熔合可以很好地容忍。 這種關節的脫位很少見，大多數情況與伴隨的屈肌或伸肌受傷有關，這些將在關於伸肌和屈肌腱損傷的章節中詳細討論。

背部DIP錯位

這是最常見的DIP關節損傷。 可以通過縱向牽引減少關閉的脫位，並在2周至3周內進行脫毛，並在1周時開始受保護的運動。 缺乏軟組織鬆弛通常會導致背側皮膚裂傷和開放關節，應該進行灌注，關閉和固定。 很少，DIP或拇指指間（IP）脫位由於掌側鋼板，屈肌深筋膜肌腱（FDP）腱或甚至籽骨的介入而不可降低，並且需要切開複位。 DIP關節的過度伸展會導致遠節指骨的掌側唇部骨折。 接近FDP插入的小片段通常是不合理的; 涉及大部分關節面或FDP插入的碎片需要手術固定。

掌指關節

手指掌指關節（MP）關節的韌帶損傷很少見，因為掌骨頭周圍有大量的軟組織關節穩定。 MP關節是腕關節，並通過掌側板穩定，以及適當和附屬的側副韌帶。 MP關節具有複雜的關節幾何形狀和外部穩定結構，可以保證多平面運動弧的穩定性。掌骨頭從軸向偏移，導致側副韌帶收緊，屈曲度增加。因此，當手開放時，關節鬆弛，允許外展和內收。在屈曲時，側副韌帶緊張並且以橫向移動性為代價獲得關節穩定性。掌側板強健，遠端軟骨，但近端薄而膜質缺乏檢查韌帶，並允許一些活動過強張力。外在穩定器包括屈肌腱，伸肌機構和矢狀帶。手指MP關節的脫位通常是背側或尺側，最常見於食指和小指。 掌脫臼和孤立的側副韌帶損傷很少見。

背MP脫位

背側脫位通常是由於MP過度伸展所致。患者出現疼痛，畸形，並且通常是MP關節過度伸展。診斷通過X光照片進行確認。當近節指骨被迫進入過度伸展狀態時，掌側板在其內膜部分向近端撕裂。在一個簡單的背側半脫位中，手指常常有明顯的過伸畸形;然而根據定義，近節指骨的基部保持與掌骨頭相連;這些傷害可以通過封閉減少來治療。相反，當保留附著於近節指骨基部的撕裂的掌側板置於關節中時，發生複雜的背側移位。手指呈現位於掌骨頭背側的刺刀位置，並且畸形可能不像簡單的半脫位那樣在外表上不那麼令人印象深刻。掌骨頭被迫進入手掌和橈側的蚓狀肌和FDP腱尺骨之間的「扣眼」。屈肌腱被完好的A1滑輪背部拉動，並且這些結構形成圍繞狹窄掌骨頸的絞索。試圖通過過度伸展或牽引閉合複位收緊這個絞索，防止介入的掌側鋼板和近側指骨的重新定位。即使試圖減少簡單的分離位置，也應該考慮這種機制，因為引起過度MP關節分離的數字牽引可能無意中在背側拉動撕裂的掌側板，從而將簡單的錯位轉變為需要手術干預的複雜錯位。閉合性減少一個簡單的脫臼需要腕關節和PIP關節處於屈曲狀態以放鬆屈肌腱，然後將壓力通過掌骨近端指骨的基部，將其滑過掌骨頭，使關節表面保持在接觸以防止不適當的掌側板介入。

複雜的，不可約的錯位要求公開還原。 這可以通過背部或掌跖動作來進行。 背側入路對神經血管結構的損傷風險較低，並允許直接觀察包埋的掌掌板。 手掌入路可以很好地進入陷入掌骨頭部的肌肉腱索結構，並且可以通過切開A1滑輪來實現複位，這可以通過放鬆掌骨頸周圍的絞索使屈肌腱恢復其掌側位置。 在這種情況下，神經血管束將被放置在伸展位置並由掌骨頭表面移位; 外科醫生在皮膚切開和解剖暴露關節時必須注意不要損傷這些結構。 減少簡單或複雜的脫位後，應使用背側阻滯夾板以防止複發性過度伸展，並應通過放射學證實縮小。

手掌MP錯位

屍體的生物力學研究表明，手指MP關節的強制性超屈伸常常導致近端趾骨骨折而不是掌側MP脫位; 因此，MP關節的掌側脫位並不常見。 由於置入關節內的背側囊，掌掌板，骶髂關節韌帶或側副韌帶，腱脫位通常是不能復原的。 可能會嘗試進行封閉式還原，但通常需要進行明確還原以在還原之前除去介入結構。

MP關節處的孤立性側副韌帶損傷也很少見，但可能由於MP關節受力性尺偏而發生，並可能與近節指骨基部的骨折相關。對於食指的橈側副韌帶（RCL）的損傷值得特別的手術考慮，因為這個韌帶的完整性需要抵抗在擠壓活動期間的橫向偏差。如果懷疑這種損傷，應該獲得MP關節的X線（Brewerton觀）以排除撕脫骨折。關節穩定性可以通過將關節彎曲至60°並向關節放置橈側和尺骨側嚮應力來評估。在側向壓力測試中穩定或具有堅實終點的關節可以在30°至60°的屈曲範圍內進行刺激，並且患者可以開始早期主動運動治療。預計這種損傷可能無需手術修復即可癒合。缺乏側向壓力測試的堅定終點表明完全撕裂。這種損傷的驗證可以用磁共振成像（MRI）進行。手術修復了不穩定的撕脫傷。

拇指韌帶損傷

拇指能夠環繞，反向，屈曲，伸展，綁架和內收。 拇指貢獻高達40％的手部功能，但由於其大弧度運動，拇指有發生過度興奮和過度伸展受傷的風險。 拇指中最常見的韌帶損傷是MP尺側副韌帶（UCL）的急性撕裂，通常稱為「滑雪者拇指」。

拇指MP UCL傷（滑雪者的拇指）

UCL的急性撕裂比RCL多10倍

受傷。 損傷機制是摔倒時近端指骨的亢進和強迫徑向偏離。 患者會出現壓痛，腫脹，並可能沿拇指尺骨邊緣瘀傷。

治療UCL損傷時需要確定幾個重要因素：

1. 損傷是部分還是完全韌帶撕裂？

2. 有Stener病變嗎？

3. 有沒有相關的骨折？

4. 傷害是急性的還是慢性的？

下面將更詳細地討論這些因素中的每一個。

體格檢查

UCL損傷的治療在很大程度上取決於損傷是部分還是完全韌帶破壞。 通過評估外翻壓力測試的成角度，將其與「正常」側進行比較，並評估是否存在「堅實」終點，可將部分撕裂（扭傷）與體檢中的完全撕裂區分開來。 正常側副韌帶和旁側副韌帶的差異性附著通常使得適當的側副韌帶在屈曲時被拉緊並且旁側副韌帶在拉伸時被拉緊。

關於如何臨床區分部分撕裂和完全撕裂，文獻沒有達成共識。然而，如果彎曲MP關節的外翻應力出現≥35°的關節角度，可能會出現完整的側副韌帶撕裂。另外，如果受傷大拇指的應力程度超過未受損拇指的應力程度超過15°，則可能出現完全撕裂（圖81.4）。同樣，當擴展MP關節的外翻應力測試導致超過35°的橈側偏差時，可以識別副韌帶的撕裂。最後，對側嚮應力測試完全沒有阻力（「堅固終點」）也表明UCL完全破裂。受傷拇內收肌的疼痛和痙攣可能會混淆檢查結果，並且可以使用局麻藥手腕塊來獲得可靠的檢查結果。部分眼淚通常是穩定的，可以通過在拇指角膜或手部夾板固定MP關節至少4周來治療 - 使IP關節遊離釋放。

圖 81.4.? 尺側副韌帶不穩定的例子。

應該修復UCL的完全破裂，以預防長期鬆弛和不穩定。 儘管已經報道了近端和內部的撕裂，韌帶通常在其遠端附著處撕裂。 手術方法是通過一個惰性S或人字形切口，其頂點位於MP關節的掌側尺骨部位。 主要用不可吸收縫線修復中間層撕裂，並且應使用拔出縫線，骨錨或環扎線將遠端韌帶撕脫傷固定在近端指骨上。 在急性情況下，在 - 近節指骨上的插入位置是明顯的; 然而，在延遲的情況下，識別UCL附件的位置可能是困難的。 在這些情況下，應將韌帶重新附著在關節面3毫米遠處，距離近節指骨掌側皮層3毫米處，以優化MP的運動範圍。

Stener病變

UCL從其遠端附件完全撕脫可導致韌帶與其插入之間（Stener病變）之間的導尿管腱膜的前緣插入。 如果沒有手術複位和固定，軟組織介入會阻止韌帶癒合，拇指會長期不穩定。 偶爾，一個小的骨碎片與韌帶撕裂，並可在X光片上看到導管罩的近端。 在沒有骨碎片的情況下，診斷在很大程度上是臨床上的，基於完全UCL撕裂的發現以及MP關節附近可觸及的腫塊。 MRI或超聲可以確定診斷。

UCL撕裂骨折

總是獲得X射線，因為近節指骨的撕脫骨折很常見。 這些骨折中的大多數沒有Stener損傷存在，初步骨性癒合可能發生在固定最小的移位骨折。 可能會發生合併損傷（撕脫骨折和韌帶損傷），但頻率較低。 由於這些合併損傷的可能性，MRI是在壓力測試中穩定的微小移位骨折，可以在拇指骨夾板上固定4周，再進行2周受保護的主動運動。

建議 - 對於開放複位和固定以確認韌帶未受傷。 對於撕脫骨折的開放複位和內固定的適應症包括：

1. 涉及20％或更多的關節表面

2. 顯著的骨折位移（2毫米）

3. UCL測試顯著不穩定

4. 骨骼Stener病變的存在

5. 合併損傷（撕脫骨折和韌帶損傷）

慢性UCL受傷（Gamekeeper拇指）

「守門員的拇指」是指慢性癥狀性UCL鬆弛。 它最初是由一系列蘇格蘭遊戲運動員描述的，他們受傷的原因是反覆強調UCL，因為他們在拇指和食指之間折斷了兔子的脖子。 雖然治療急性淚液或未能識別Stener病變可能是慢性UCL癥狀的更常見病因，但這種類型的韌帶周期性衰減可導致癥狀性慢性UCL疼痛和鬆弛。

使用動態或靜態程序可以重建慢性UCL損傷。動態過程涉及將肌肉單位（例如拇內收肌或拇短伸肌[EPB]）插入到近節指骨的基部，通過在尺骨方向拉動指節來穩定MP關節。靜態手術包括使用遊離肌腱移植物通過骨隧道重建正確的和附屬的側副韌帶。有關二次韌帶重建的報道已取得令人滿意的結果;然而，在手術時，外科醫生仍然應該評估UCL的活動性，因為一些外科醫生髮現，即使在受傷後的2年後，UCL可以從周圍的瘢痕組織中解剖並修復成其原始插入點 - 。韌帶修復或重建的禁忌症包括MP關節炎的證據，這可能會在UCL長期不穩定的情況下發展。在這種情況下，應該推薦MP融合。

拇指MP橈側副韌帶損傷

拇指RCL受傷是拇指受到尺側偏斜的結果，通常是由於手部橈側跌倒或運動損傷造成的。 他們比UCL傷病少得多; 然而，他們應該得到類似的關注，因為治療不足導致慢性疼痛，不穩定和需要二次重建的早期退行性關節炎。

橈側的主要穩定器是合適的關節韌帶，當關節處於屈曲狀態時起到靜態約束作用，附屬副韌帶和掌側板提供延伸穩定性。 肌肉腱索穩定器（拇短展肌[APB]和拇短屈肌）比其尺骨對抗部位不夠健壯。 此外，APB在橈骨側更多地插入並且完全覆蓋RCL，從而在RCL破裂時防止Stener樣損傷的發展。 與UCL形成鮮明對比的是，RCL通常會從其臨時插入中破裂。

患者拇指橈側疼痛和腫脹，初步評估應包括關節不穩定性檢查。 獲得X線片以評估撕脫骨折或其他伴隨損傷。 因為側支韌帶通常有助於背側囊支持，所以可能存在圍繞完整UCL軸線的旋轉或手掌半脫位。 韌帶的完全撕裂表現為大於35°或15°的不穩定性大於對側或手掌半脫位大於3mm。 超聲檢查或MRI可以確診。

不完全的撕裂（檢查時穩定）通過在輕微的橈側偏差下夾住MP關節來治療，而不需要IP聯合固定。 急性完全性撕裂的治療是有爭議的。 由於Stener病變的缺失，一些外科醫生已經主張僅使用石膏固定。 由於EPB和拇內收肌的分散力量，其他人爭論進行手術修復。 這些肌肉的作用是保持MP關節的尺骨偏離，並防止單獨使用鑄造或夾板時關節的解剖複位。 在這種情況下，韌帶可以以拉長的方式癒合，導致慢性RCL鬆弛。 這種鬆弛可能導致持續的疼痛和不穩定以及關節炎變化的發展。 雖然尚未有前瞻性研究，但我們對拇指MP RCL損傷手術修復的指征是：

1. 身體檢查時鬆弛度超過30°。

2. 大於3 mm的掌側半脫位。

主要在3周內存在的急性完全撕裂可以被修復。 通過弧形或惰性S切口接近關節，其頂點位於MP關節的橈側。 小心避免損傷橈神經的背側感覺分支。 使用克氏針將關節固定在30°屈曲位置，以便在最大張力下修復RCL，並保護拇指內收肌無拉力的修復。

拇指被固定在拇指角夾板或鑄造6周。 慢性損傷最好通過韌帶重建來實現，這可以通過使用自由肌腱移植物，修復減弱的RCL和軟組織，或RCL推進與APB重疊來實現。

腕韌帶損傷

關於腕關節的韌帶損傷會破壞腕骨之間的精確關係，導致運動學，不穩定性，疼痛和關節病變。 需要了解腕關節韌帶解剖和生物力學的基本知識，以了解手腕內的不穩定模式。 手腕韌帶損傷包括範圍廣泛的病理，範圍從微妙的眼淚到骨折脫位。 治療方案根據傷害的慢性和骨關節炎的存在而變化。 治療的目標是減輕疼痛並保持運動。

解剖和生物力學

手腕由15個骨骼和多個韌帶組成，可以提供巨大的移動性和穩定性。 橈骨遠端和尺骨，腕骨近端（舟骨，月骨，三角和豌豆），腕骨遠端（大多角，小多角，頭狀，和鉤骨）以及五個掌骨的基部組成手腕。 雖然手腕上有超過20個關節，但有三個主要關節：橈腕關節，中掌關節和腕掌關節。 橈骨遠端關節面與腕關節近端之間的界面形成橈腕關節，腕掌關節由腕關節近端近端表面與遠端腕骨近端表面之間的多個關節組成。

手腕的韌帶可以分為兩類，即內在韌帶和外在韌帶（圖81.5A-C）。腕骨之間的內在或骨間韌帶是橫向取向的。這些包括舟曲韌帶和月三角骨間韌帶（SLIL和LTIL），這是腕骨近端主要的穩定器（圖81.5A）。外在腕部韌帶通常將前臂骨連接到腕骨，並作為腕部運動的次要穩定器。它們由手掌和背部外側腕部韌帶組成。手掌外在韌帶形成兩個V形帶的配置，帶之間具有空間。這種間隙具有最小的韌帶支撐，並且是固有的弱點（Poirier空間），並且在奎寧分布的機制中起著重要作用。背腕腕骨韌帶包括背側腕掌和背側橈腕關節韌帶。這些外韌帶比掌側韌帶更薄更薄，並且還為腕骨提供結構支持（圖81.5B，C）。

腕骨遠端的骨骼之間幾乎沒有骨間運動，並且這些骨骼可以被認為是用於生物力學目的的單個骨骼。相比之下，腕關節的近端行在腕部運動的個體骨之間具有適度的運動量。由於近端腕骨沒有肌肉附著物，其運動對腕部腕骨或橈骨遠端的運動有被動反應;因此它被稱為手腕的閏節，因為它不能獨立運動。在手腕橈側偏離或彎曲期間，通過腕骨遠端推動該晶狀體被推入屈曲;當發生這種情況時，舟骨通過SLIL的粗壯附著物拉動月骨彎曲，並且月骨通過LTIL的粗壯附著物拉動三叉骨彎曲。在尺骨偏離或手腕伸展過程中，腕骨遠端將三角區推進伸展;因此，三角骨通過一個完整的LTIL和SLIL將其餘的近端腕骨拉入延伸。隨著SLIL或LTIL的中斷，近端腕骨的骨頭變得不連接並且將異常移動;這被稱為一種腕關節不穩定性。隨著時間的推移，異常運動會拉伸周圍的韌帶，導致進一步的不穩定，並磨損腕關節內的關節軟骨導致關節炎（圖81.6A，B）。

腕關節不穩定

術語腕骨不穩定性是由於外傷韌帶，內固定韌帶或腕骨受傷造成的廣泛的腕部損傷。

同一腕骨內骨之間解離的不同步運動（例如，SLIL破壞引起的腕關節內近端解離）被稱為腕關節不穩定性解離（CID），而沒有內在韌帶破壞的非同步運動被描述為腕骨不穩定性非解離性。 近端CID是最常見的並且來自各種條件的結果。 CID的兩種主要形式包括甲苯磺酸鹽（SL）和甲磺酸鹽（LT）分解。

舟月骨間韌帶損傷

SL解離是SLIL損傷的結果，是腕骨不穩定性最常見的形式。 SLIL損傷通常是由於手腕伸展而引起的，並可能表現為單純性損傷，與橈骨遠端骨折，舟骨骨折或月骨脫位有關。 SLIL中斷通常首先發生在SLIL的手掌組成部分，並在背部進行。 SLIL的破裂將月骨的舟骨解離;因此，通過完整的LTIL在三角形上施加在月骨上的未經延伸的力。隨著時間的推移，月骨會被拉到一個延長的位置，被稱為背側閏節不穩定或DISI畸形。沒有通過月骨和完整SLIL聲明的延伸時刻的舟骨將進一步彎曲。這些變化是按時間順序發生的，導致影像學表現異常，其中包括SL角和放射舟角的增加（圖81.7）。在SLIL損傷的晚期階段，正在進行的舟骨彎曲導致舟骨從橈骨窩背側半脫位，顯著改變腕關節動力學和負載橫跨橈骨關節。這會導致關節損傷和手腕關節病的進行性模式，稱為舟月性晚期坍塌或SLAC腕關節（圖81.8）。

在進行病史和體格檢查時，外科醫生需要記住SLIL撕裂可能是部分或完整的，並形成如下的臨床實體譜：

1. 動態不穩定性 - 這是由於拉伸或部分撕裂的SLIL造成的最輕微的傷害形式。 患者抱怨經過大量勞累或抬起後背部的腕部疼痛，但有正常的X光片。 關節鏡下可見SLIL內異常。

2. 動態不穩定性 - 外部腕部韌帶和部分SLIL仍可能保留; 然而，當手腕被載入時（例如，在緊握的拳頭放射線照片中）或者在熒光透視下放置到極限運動中時，可以在X光片上看到異常。 當手腕沒有受到負載條件的影響時，舟骨運動的完整的第二穩定器能夠維持正常的腕關節對齊。

3. 靜態SL分離 - 這裡的術語靜態是指在手腕靜止時可以看到放射照相異常，並且不需要載入或其他動態操作來產生它們。 這些關於後凸畸形（PA）和外側腕關節X線片的發現表明，通常伴有腕關節支撐磨損導致SLIL完全破壞，導致腕骨畸形的固定（圖81.7A，B）。

4. SLAC關節炎 - 由於長期腕關節排列紊亂，在橈舟關節和腕骨間關節內的軟骨變性導致骨關節炎，腕關節不穩定進展為SLAC關節炎。 這些變化在普通X光片上可見（圖81.8）。

圖 81.5.? 腕關節韌帶。 A.內在韌帶是那些既起源又插入腕骨的韌帶。他們往往比外在韌帶更堅強。手腕背側示意圖顯示了舟月（SL），月三角（LT），大小多角（TT），小多角骨（CT）和鉤骨（CH）固有韌帶。 B.從掌側顯示手腕的外在韌帶。外部韌帶起源於腕骨以外並插入腕骨。這些韌帶包括橈舟頭（RSC），長橈月（LRL），短橈月（SRL），尺月（UL），月三角（UC）和尺三角（UT）。 （R，橈骨; U，尺骨; RA，橈動脈; AIA，前骨間動脈; PRU，掌小橈韌帶; S，舟骨; P，豌豆; T，三角; Tm，大多角骨; Td，小多角骨; C，頭狀;和H，鉤骨。）C.包括橈三角或背橈腕（DRC）韌帶的背外韌帶。根據定義，肱二頭肌或背側腕骨（DIC）韌帶是固有韌帶，但在這個視圖中更容易說明。 (Copyright Mayo Clinic, reproduced with permission of the Mayo Foundation.)

診斷

呈現SL不穩定性的患者通常在伸出的手上有跌倒或手腕突然有負載的歷史。 體格檢查和普通X線片可能足以診斷靜態SL分離; 然而，MRI或關節鏡檢查對於部分損傷可能是必要的。 計算機斷層掃描（CT）不是評估韌帶病理的敏感方式。

在急性損傷中，發現包括解剖鼻煙壺腫脹和SL間隔（Lister結節遠端1 cm處）的背痛壓痛。 載入活動如俯卧撐可能會導致虛弱和疼痛。 舟骨移位試驗是一項挑釁性試驗，可以幫助診斷SLIL損傷。 手腕從尺骨移動到橈骨偏移，檢查者的拇指按壓舟骨結節。 部分眼淚的患者在SL關節上的疼痛將會增加。 可聽塊表示完全撕裂，因為舟狀動脈主動地被半脫位並且在拇指被移除時自發地減少到橈骨窩。 應對對側腕關節進行檢查以作比較，因為舟骨移位試驗可能由於韌帶鬆弛而沒有受傷而多達1/3的個體出現假性陽性。 重複握持操縱逐漸喪失握力可能也意味著SLIL受傷。

在靜態S-L解離情況下，手腕的PA X光片上可以發現以下發現（圖81.7）：

1. 「特里托馬斯」符號分離之間的舟骨和月骨之間的差距大於3毫米

2. 「舟狀環征」是由於異常舟骨屈曲引起遠端桿的投影

3. 破壞Gilula的腕部線條

從側面看，DISI畸形可以在加寬的SL角60°（正常為45°）或增加的無角度15°（圖81.7A，B）下可見。 X光片和MRI仍可能會遺漏動態不穩定性和動態不穩定性。 如果有人懷疑，但在影像學檢查中沒有可見的異常，則考慮手腕關節鏡檢查。 腕關節鏡是診斷任何動態不穩定性的金標準，因為它可以直接檢查SLIL和周圍支撐外韌帶。 應該進行橈骨腕和腕骨間關節鏡檢查以診斷骨間韌帶的不穩定性; 然而，腕骨間關節鏡檢查是評估SL關節穩定性的關鍵。

圖 81.6.? 腕骨力學。 A.徑向和尺側偏差的影響。 B.屈伸的影響。 將舟骨推入橈側偏差（A）和屈腕（B）屈曲。 隨著尺骨偏差（A）和延長（B），三角區被推入背側延伸。 作用於舟骨和三角區的力可通過完整的SLIL和LTIL轉移到月骨。 這些韌帶的斷裂可以通過解除近端腕骨的連接而對腕部運動產生深遠的影響。

治療

SL分離的治療取決於不穩定性（動力學上的，動態的或靜態的）的嚴重程度，損傷的慢性和腕骨的任何退行性改變的存在。

急性傷害。 在急性損傷中，關節鏡檢查可以用來描繪SLIL破裂的等級，並且可以通過舟骨和月骨的經皮釘扎來治療部分撕裂，從而允許一級癒合或纖維化的可能性。 已經顯示，急性完全SLIL眼淚的開放修復可保持握力和手腕運動，並可能阻止退行性改變的發展和SLAC手腕的發展。

慢性傷害。 慢性SLIL損傷的治療選擇取決於退行性關節炎的存在。

如果舟骨周圍存在關節炎，則不鼓勵SLIL重建的嘗試，並進行某些類型的腕關節挽救手術，最常見的是舟骨切除術和四角融合或近端行腕骨切除。 在沒有關節炎的情況下，治療是針對重建SLIL的，如果這不可行，那麼必須使用其他一些手段來穩定舟骨並恢復SL關係。 已經描述了幾種方法，這些方法包括囊切斷手術，肌腱固定術和有限的腕間融合。

舟月韌帶修復

對急性SLIL損傷進行直接韌帶修復，如果韌帶修復可以使用縫合錨釘，骨間縫線或骨間線進行修復，可考慮用於慢性韌帶損傷。 最近的報道還指出了不同類型的生物肌腱置換的韌帶增大。 修復後，將關節固定並固定在鑄件上6至8周。

1. 存在用於修復的令人滿意的韌帶，

2. 舟骨和月骨仍然易於還原，並且

3. 在腕內沒有關節炎的證據。

圖 81.7.? （A和B）AP和手腕的側位X光片顯示SLIL損傷。 AP射線照片（A）顯示了舟骨與月骨之間的擴大。 側位X線片（B）顯示背側傾斜代表背側閏節不穩定性（DISI）的月牙狀物。 舟骨與月骨之間的角度也增加，接近90°。 可以通過繪製與腕骨的輪廓相切的線條或通過骨骼的軸向來確定掌骨角度。 舟月角的正常範圍可以在30°和60°之間變化。 大於70°的任何東西都是異常的。

關節囊固定術和肌腱固定術

當由於SLIL磨損不可能進行初次修復時，可以通過使用關節囊固定術來控制舟骨的對側屈曲。 關節囊固定術利用腕背部的一部分囊來鎖定舟骨，防止其彎曲。 已經描述了各種形式的囊腫切除術，但沒有一項被證明優於另一種。 該技術與韌帶修復一起用於慢性不穩定，或者也可以單獨用於動態不穩定的情況。

腱索手術使用肌腱來鎖定腕骨運動或替換/重建SLIL。 已經描述了各種肌腱固定術。 最常見的韌帶固定形式是Brunelli肌腱固定術，它利用屈腕橈側肌腱的一半穿過舟骨骨隧道並背向橈骨遠端或月骨。 所有肌腱固定術的問題在於肌腱和韌帶的彈性模量並不相同。 使用肌腱限制舟骨運動通常需要很大的張力，這可能會限制腕部的整體運動。

腕骨間融合

圖 81.8.? AP射線照片顯示SLAC關節炎。 SLAC關節炎分三個階段進展。 在第一階段，關節炎被定義為橈骨莖突。 在第二階段，整個放射性舟骨窩都可見關節炎。 在階段III中，關節炎在中間球關節內可見。 這張X線片描繪了III期SLAC的改變，其中整個放射性舟骨窩以及頭舟骨和月骨之間的腕關節都發生了關節病改變。

如果SL不對稱SLL排列不整齊且尚無任何軟骨退變證據，則可進行有限的腕掌間融合術（scaphotrapezial-trapezoidal（STT）或舟狀骨（SC）關節融合術）來限制舟骨運動。 掌骨融合穩定舟骨並恢復其與橈骨遠端的對齊。 不幸的是，STT和SC融合改變了腕關節運動，導致了放射性舟骨窩的負荷增加。 隨著時間的推移，這些融合已被證明會導致手腕內退行性關節炎的發展。

月三角韌帶損傷

LTIL傷害比SLIL傷害少得多。 急性LTIL損傷通常是由於位於旋前，伸展和橈側偏差的伸出的手上的跌倒或與月桂酸鹽損傷有關。 LTIL的慢性損傷性改變可發生在炎性關節炎和尺骨撞擊綜合征等病症中。 LTIL損傷病例的體格檢查結果包括LT關節的點壓痛和伴有尺骨偏離的疼痛性耳聾。

與SLIL不穩定性相似，LTIL損傷可以出現在嚴重程度範圍內，伴隨動態和靜態不穩定性模式。呈現動態不穩定性並因此沒有可察覺的放射學異常的患者被歸類為具有LTIL撕裂，而具有靜態不穩定性並且在普通X光照片上可見異常的患者被歸類為具有LTIL解離。在LTIL撕裂情況下的X線照片通常是正常的，與SL分離不同，LT間隙並不常見。在LTIL解離中，不再束縛於月骨的三角形會延伸，並且舟骨和月骨會彎曲。這種發散運動產生了前列排的掌側插入段不穩定性（VISI）畸形。在射線照片上，如果月骨相對於橈骨的掌側傾斜大於15°，則可以通過側向射線照片進行觀察。靜態VISI畸形意味著用完全的LTIL解離來中斷手腕的第二韌帶束縛。 LT解離還導致了在PA x射線上月骨和三叉神經之間出現間隔的Gilula弧的中斷。不穩定的嚴重程度以及傷害的慢性，決定了適當的治療選擇。選項包括固定，皮質類固醇注射，韌帶修復，韌帶重建，限制性關節融合術和尺骨縮短。

檢查發現瀰漫性腫脹和疼痛的手腕。 手指通常保持在半旋轉的位置，並且無聊的延伸會產生劇烈的疼痛。 嚴重的軟組織腫脹可能會掩蓋骨性標誌，並且檢查可能很困難。 正中神經病變是常見的; 特別是在IV期受傷的情況下，可能需要釋放緊急的腕管。 平面影像對於診斷至關重要。 在側位X線片上，橈骨，月骨和頭部之間的正常共線對準受到干擾（圖81.10A，B）。

與橈骨莖突，舟骨，頭骨，三叉神經或尺骨莖突相關的骨折也可能發生月骨損傷。 當發生骨折並伴有舟骨脫位時，損傷稱為月骨骨折脫位。 這些損傷中最常見的骨折是舟骨。

應對所有受損結構進行開放式手術修復，以治療所有的月骨損傷。 如果延遲將病人送到手術室，在急診室進行封閉複位的嘗試以恢復解剖結構，控制疼痛並緩解正中神經壓迫。 通過最初減少骨折片段以提供一個穩定的平台，可以進行腕骨骨折減少，然後進行韌帶修復，從而有效地管理骨折性骨折脫位。 早期治療和解剖複位是治療的中流砥柱，並且已被證明可以產生比延遲治療或單獨治療更好的結果; 然而，即使是解剖複位也不能阻止患者在腕關節和橈腕關節處發生進行性關節病，這可以在高達50％的治療個體中看到。

舟骨脫位

月骨脫臼是嚴重的腕管破裂，通常是由高速創傷引起的，例如機動車事故，高處墜落或與運動有關的損傷，這會導致腕部過度伸展。 這些損傷包括純粹的腕關節脫位以及骨折脫位，而術語月骨指的是所有骨折或韌帶斷裂都發生在月牙環周圍或直接穿過月骨周圍的骨和韌帶。 未經訓練的眼睛可能難以識別這些損傷模式，這可能會導致治療延誤; 然而，早期診斷是重要的，因為如果治療延遲，會導致腕關節不穩定和創傷性關節炎的進展。

月骨傷害也被認為是嚴重程度範圍之內，其中包括SLIL傷害作為嚴重程度的第一階段。 損傷模式在月骨周圍（因此術語為「月骨」）運動，伴隨著連續的韌帶斷裂，導致整個腕骨不穩定性增加。 這種損傷模式最初由Mayfield（Mayfield分類法）描述，並描述了如下的不完全性階段（圖81.9）：

1. I期 - 破壞SL韌帶導致SL解離。

2. II期 - 一個階段I受傷，除了在力量傳遞穿過Poirier空間時破壞了月韌帶。

3. III期 - 第一階段和第二階段的傷害以及LTIL的破壞。 月骨現在只附著在橈骨上。 頭狀體和附著的腕部常常會背側脫位或完全脫位，導致背部周圍的脫位。

4. IV期 - 無論是在手掌還是在背部方向，月骨的脫位。 最常見的情況是月骨會脫臼到腕管內，僅附著在短輻射狀的韌帶上，但可能會從所有韌帶附著物中斷（圖81.10A，B）。

圖 81.9.? Mayfield及其同事描述的漸進性網膜損傷中的損傷順序。 正文中詳細說明了每個階段的描述。

圖 81.10.? （A和B）AP和Mayfield IV perilunate脫位的側位片。 AP射線照片（A）顯示了吉魯拉線條的中斷。 側向X線片（B）顯示月牙在腕管內脫臼並停留。

橈尺遠側關節損傷

手和手腕上可能發生的最後一組韌帶損傷是那些影響橈尺遠側橈尺骨（DRUJ）和三角肌纖維軟骨複合體（TFCC）區域腕部尺側的部位。 DRUJ由TFCC穩定。 TFCC是一組複雜或韌帶，在前臂旋轉過程中將橈骨與尺骨連接起來，並協助前臂穩定。前臂穩定性的其他主要組成部分包括前臂橈尺關節（PRUJ）和骨間膜（IOM）周圍的韌帶。尺骨包括前臂關節的固定單元。尺骨能夠在肘部彎曲和伸展，但它是圍繞尺骨旋轉的橈骨，允許手的旋前和旋後。橈骨的DRUJ和PRUJ都會發生橈骨旋轉。在旋轉過程中，隨著橈骨從旋轉轉為內旋，橈骨也從遠端向近端軸向移動。當它圍繞尺骨頭旋轉時，這導致橈骨的相對延長和縮短。另外，在前臂旋轉過程中，參考固定的尺骨頭，有背部和手掌的橈骨平移。

DRUJ穩定性通過骨骼結構（乙狀切跡和尺骨頭）和軟組織約束（包括TFCC，前旋方向裝置和IOM中的韌帶）的組合提供（圖81.11）。 DRUJ的主要穩定劑是TFCC。 TFCC由幾種結構組成，包括三角形纖維軟骨，尺骨彎月面（半月板同源），UCL，背尺側韌帶，掌側腕尺側韌帶和腕伸側腕部（ECU） ）。 DRUJ的大部分穩定性被認為是背側和掌側橈尺韌帶的負責，而DRUJ的骨骼結構僅占關節穩定性的20％。 DRUJ骨性結構的個體差異也可能影響穩定性。 Tolat等人以平面（42％發病率），滑雪坡（14％），「C」型（30％）和「S」型（14％）的四種不同構型定義了橫向平原中S形凹口的形狀。 ）。平坦面或淺S形凹口可能提供較低的骨穩定性，導致TFCC在穩定DRUJ中發揮更大的作用。

DRUJ的脫位和不穩定性可能是由於上面提到的任何軟組織結構受到損傷，如骨折解剖結構顯著中斷時，例如粉碎的尺骨頭骨折或乙狀切口的骨折; 然而，最常見的是，傷害發生在TFCC內。 傷害可以是急性的或慢性的，並且與手中的所有傷害一樣，DRUJ損傷和TFCC損傷可以在嚴重程度範圍內發生。

Palmer根據部位和慢性（急性與退行性）分類TFCC損傷（圖81.12）。 TFCC損傷可發生在椎間盤本身的中心部位，其橈骨附著於橈骨，中心凹附著處或其周圍。 外周損傷和中央凹插入損傷傾向於產生疼痛和不穩定性，而在盤的中央部分或橈骨插入的那些傾向於單獨產生疼痛。 TFCC病變可以通過關節鏡或開放技術進行修復。

急性DRUJ傷害

DRUJ的孤立性急性脫位（伴或不伴尺骨莖突骨折）不如橈骨或尺骨遠端骨折伴脫位。 儘管尺骨是前臂的固定單元，但是常規地以尺骨與半徑的關係來描述脫位和不穩定性，如在尺骨的背側脫位（尺骨的背側至橈骨）中。 背側脫位比掌側脫位更常見。 背部錯位被認為是由於過度用力和掌跖肌力造成的掌側脫位。

DRUJ急性脫位可能不會導致TFCC完全中斷，並且在許多情況下，DRUJ在脫位減少後可能穩定。在背部脫臼中，通常由於伸出的手掉下來而導致超級伸展力的歷史。在這種情況下，手通常通過重力固定在地面上，而身體和尺骨一起圍繞手，手腕和半徑單元旋轉。患者呈現的是內旋固定的手，無法上和尺骨頭的背屈。在手掌脫位時，典型的是有超過病史並且病人無法旋轉。由於上面的軟組織，尺骨頭通常在手掌腕部不明顯。然而，在尺骨頭正常可見的地方可以有一個「空心」的位置。由於前旋方肌的壓縮拉力，手腕可能會變窄，導致橫向尺寸減小。檢查結果可能被瘀斑和腫脹所掩蓋。

圖 81.11.? 遠側小尺寸關節的一級和二級穩定器。 ECU，尺側腕伸肌; DL，尺月韌帶; DT，尺側三角韌帶。 (Redrawn from Kleinman WB. Stability of the distal radioulnar joint: biomechanics, pathophysiology, physical -diagnosis, and restoration of function what we have learned in 25 years. J Hand Surg Am. 2007;32(7):1086-1106.)

成像

包括手腕，前臂和肘關節在內的簡單雙視X線片對評估可疑DRUJ脫位至關重要。與背側正常DRUJ相比，背側背部的前後位（AP）視圖通常會顯示擴大的DRUJ，橈骨和尺骨有分歧。由於前旋方向盤的收縮拉力，掌側位移將在AP視圖上顯示橈骨和尺骨的重疊。在解剖學上減少的DRUJ在中性旋轉時，尺骨莖突將位於尺骨頭的最尺側。在急性DRUJ脫位的情況下，由於位置偏移，疼痛或夾板固定引起的機械阻塞，手腕的標準PA視圖可能不可能，並且不幸的是，傾斜薄膜比真正的正交X光片更經常獲得。在解釋這些射線照片時必須小心：一個傾斜的錯位視圖，僅10°就不能揭示錯位，並被錯誤地解釋為負面。軸位CT掃描可能有助於確定關節的複位和一致性，如果對平片有任何疑問，應該獲得。

圖 81.12.? 常見的三角纖維軟骨撕裂。 如Palmer所述，TFCC的損傷可發生在盤本身的中心部分（A），中心凹附著於尺骨（B），掌側附著於尺骨韌帶（C）或其橈側附著到橈骨（D）。

治療

在沒有骨折的情況下治療急性脫位始於局部，區域或全身衰竭下的閉合性複位。 在尺骨背側脫位時，可以通過輕柔的牽引力，尺骨頭上的背壓（平移力）和旋後來完成複位。 必須評估關節的不穩定性，通常在旋後最穩定。 由於掌側脫位，由於前旋方肌的牽拉，複位通常更加困難，並且可能需要局部麻醉或全身麻醉。 閉合治療常常能夠成功恢復穩定的結構。

複雜的DRUJ脫位發生在阻滯閉合複位的相互作用的軟組織時，這種錯位需要手術干預來移除插入的結構並減少關節。減少複雜的脫位後，必須在手術室內檢查DRUJ的穩定性。如果關節不穩定並有脫位或半脫位傾向，則必須修復DRUJ的穩定結構。使用縫線錨或通過骨隧道的重縫線來優先將TFCC直接修復至中央凹插入。在TFCC修復之後，前臂被固定在長臂或Munster型鑄模中，有或沒有經皮橈尺骨釘，其中兩根0.062英寸K線剛好靠近DRUJ。這些導線在橈骨和尺骨淺層皮質上稍微突出，如果一根或兩根針在橈骨和尺骨之間斷裂，容易移除。儘管我們更傾向於中性旋轉中的固定化，以促進親和和康復的恢復，但其他人則主張固定在最大穩定位置（旋轉位置旋轉和掌側位錯旋前）。 6周後，提供可拆卸的夾板，並開始一系列運動程序。

慢性DRUJ不穩定

DRUJ的慢性不穩定性是由於在損傷時未被識別的，在治療無效或治療無效的情況下無法識別的急性損傷所致。 TFCC損傷常見於橈骨遠端骨折，並可能導致部分患者在此損傷後長期不良結局。 橈骨遠端骨折或明顯的尺骨頭骨折後的畸形可能與DRUJ的不穩定性有關。 特別是，隨著骨折複位（最終背部傾斜大於10°），遠側橈骨掌側傾斜的喪失與DRUJ運動學改變相關。 Galeazzi或Essex-Lopresti損傷模式後也可能發現慢性DRUJ不穩定。 如果不及時治療，DRUJ的不穩定會導致繼發於明顯疼痛，握力下降和關節炎的慢性功能障礙和殘疾。

診斷

慢性DRUJ損傷可以單獨出現疼痛或疼痛和不穩定。通常，手腕處於伸展和伸直位置時，伸直手上有跌倒的歷史。患者可能會抱怨由於尺骨頭部半脫位導致前臂旋轉加劇的疼痛感。檢查不穩定性是檢查者的主觀評估，必須對比評估對側肢體。 DRUJ的被動鬆弛應該用前臂在中性，旋前和旋後進行評估，並與未受傷的一方進行比較。前臂旋轉時DRUJ上的壓縮可能會導致疼痛或突出尺骨，因為尺骨頭部半脫位並縮小。 「測試」是通過要求病人雙手放在平坦的桌子上，並將前臂旋轉並放置在他或她面前。由於DRUJ不穩定，尺骨背部更加突出，並似乎壓迫掌側，並形成背側窪。

尺側腕關節疼痛並非總是DRUJ不穩定的結果，必須考慮並排除其他診斷，如尺骨莖突骨不連，ECU腱鞘炎或半脫位，尺骨嵌頓，LT韌帶損傷，非破壞性TFCC撕裂，背部尺骨感覺神經損傷和炎症性關節炎。 在DRUJ病理學中，可以在尺骨頭的中心凹區域內注意到對應於TFCC插入位點的嫩度。 可以在尺側腕屈肌腱和尺骨莖突之間進行檢查時發現「中央凹區」。為了將DRUJ不穩定與其他尺側病理區分開來，可以選擇性地使用局部麻醉劑進行局部麻醉 - 在肌腱炎， 滑膜炎和真正的DRUJ病理。

成像

慢性DRUJ損傷最好使用MRI評估，因為這些疾病往往是由於軟組織病理學; 然而，普通手腕X光片（AP和側位片）可能顯示出一個擴展的DRUJ和尺骨頭的移位，無論是掌側還是背側相對於半徑。 還應檢查X線片是否有橈骨或尺骨畸形癒合的證據，並排除DRUJ關節炎的任何證據。 手腕的軸向CT掃描有助於評估退化，乙狀凹陷不協調和不穩定性。 參考測量存在定義尺骨頭與橈骨的S形凹槽之間的關係。 與對側DRUJ相比，DRUJ的不穩定性基於這些測量來確定。

MRI在檢查TFCC損傷時具有遠優於CT的敏感性和特異性，並且是首選的成像工具。 另外，MRI可以識別LT損傷，肌腱炎和關節炎跡象。 冠狀面成像顯示TFCC的中心凹附著損傷最為明顯。

手腕關節鏡。 手腕關節鏡仍然是診斷TFCC損傷的金標準。 一旦將關節鏡放入手腕，TFCC的四個手掌區域內的眼淚就可以看到。 其他診斷，如尺骨撞擊，SL和LT損傷也可以診斷，並允許外科醫生進行適當的手術治療。 在關節鏡的幫助下，許多TFCC損傷可以以微創方式修復。 已顯示關節鏡修復與開放修復一樣有效。

治療

非手術治療慢性DRUJ不穩定可能會減少與不穩定相關的癥狀，並可作為治療共存疾病的初始療法，如ECU十二炎。 功能性支具可能會減少DRUJ的活動度，而不會影響肘部，手腕或前臂的運動。 支具穿過前臂而不穿過肘部或手腕，並通過靜水壓力感覺到穩定橈骨和尺骨。 針對DRUJ的動態穩定器，特別是旋前裝置和ECU的腕部加強程序也可能是有益的。

手術適用於對保守治療無反應或有疼痛和總體不穩定的患者。 TFCC的外周撕裂和掌側撕裂（手掌類型IB和IC）可以在關節鏡下修復或開放修復。 在那些主要不能修復TFCC的慢性病例中，必須進行DRUJ重建。 鑒於TFCC的複雜性，沒有描述重建所有組件的重構。 較新的技術集中於修復背側和掌側橈尺韌帶，因為它們在穩定DRUJ方面發揮重要作用。

Adams和Berger描述了一種重建手掌和背側橈側韌帶解剖起源和插入的技術。該程序利用腱移植物（掌長肌或跖肌腱自體移植物對同種異體移植物）通過背側和掌側橈尺側韌帶起始端的橈骨遠端尺側的背側/掌側骨隧道。移植物的兩個尾部然後穿過尺骨頭中央凹處的骨隧道，並且尾部在中性旋轉時與前臂保持最大張力。重要的是在進行之前考慮乙狀結腸切跡的形狀韌帶重建，因為平坦的切口可能與持續不穩定相關。這可以通過截骨術和乙狀切跡的背唇的外側骨折來矯正，以改善軟組織重建時DRUJ的骨穩定性。前臂通過Munster或長臂固定6周，隨後通過保護性運動協議固定。在大約3個月的時間裡已經獲得全方位的動作之後開始加強。已公布的這種重建方法的治療結果是有利的，大多數患者的疼痛和握力都有所改善。

DRUJ疼痛和不穩定的其他原因包括橈骨遠端畸形癒合。 在DRUJ重建的任何嘗試之前，應使用橈骨矯正截骨術治療這些病例。 尺骨短縮的患者最好接受不穩定和尺骨碰撞。 呈現不穩定性和DRUJ關節炎的患者不適合進行DRUJ重建。 相反，這些患者最好採用DRUJ補救手術，如Sauve-Kapandji，Darrach手術和DRUJ關節成形術。 嘗試在存在關節炎的情況下進行軟組織重建不會緩解患者的疼痛。

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參考：Grabb and Smith"s Plastic Surgery (7th Revised edition)