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戰無不勝的麻黃~

學經方,是需要經驗共享的。所以,筆者一直主張大家有經驗要毫無保留地貢獻出來,這樣才能不斷地共同提高。下面介紹一些筆者的臨床相關經驗,還有一些筆者收集到的資料,主題是談一談麻黃類方的臨床應用。




大家都是臨床工作者,其中不乏臨床高手,在麻黃的應用方面或許都有各自獨到的經驗,這裡只是拋磚引玉,希望引起大家對麻黃方的重視。




關於麻黃





麻黃是中國一種傳統的發汗藥、平喘葯、利水消腫藥,同時也是一種興奮劑。大家知道,冰毒主要來源於麻黃,是從麻黃素裡面提取的。在經方中,麻黃方占著非常重要的位置,《傷寒論》裡面含麻黃方有14張,《金匱要略》里有13張,像其中的麻黃湯、大青龍湯、麻黃附子細辛湯等,都是經方中的重要方劑。麻黃這味葯,大家確實都很害怕用,尤其我們江蘇蘇州這一帶,用麻黃非常小心,不敢多用。




記得筆者學醫的時候,老師也反覆強調,麻黃不能過量,用五分、八分,用一錢。還有人不敢用麻黃,只是用麻黃水來煎煮浸泡大豆黃捲來代替麻黃使用。因為臨床上確實有用麻黃以後導致虛脫的病例。




清人許仲元《三異筆談》記載了這樣一件事:一個五歲的孩子,生肺風,一開始先用麻黃三分沒有效果,然後加量到五分,五分又不行,到第三診他用七分。這個七分麻黃下去以後,這個小孩額汗如珠,脈已脫矣,結果趕快用人蔘、五味子、牡蠣、龍骨來救脫。後來,一查原來用的葯,原來前面兩診用的麻黃都是假麻黃,第三回才是真麻黃,真麻黃七分就已經過重了。這個醫話提示真麻黃髮汗確實非常厲害。




清代陸定圃著的《冷廬醫話》也記載當時有個醫生,看了宋代許叔微的《傷寒九十論》,非常喜歡,奉為秘本。他見許叔微擅用麻黃湯,他也學著用。一個女子熱病無汗,他就用麻黃湯,結果病人汗出不止,最後人死了。



在美國,麻黃是禁用的。為什麼呢?




20個世紀80、90年代的美國,麻黃是作為減肥藥被廣泛使用的。美國的胖子非常多,減肥在美國是一大行業,他們用麻黃減肥,但是沒有按照中醫使用麻黃的指征來使用,結果出了問題。




1994年美國的一次網球賽上有一個婦女死亡,後來一查,發現與服用一種含有麻黃的減肥藥有關。後來美國FDA通報,一律禁止使用麻黃。不僅美國,在澳大利亞、英國,麻黃都是禁用的。但是很多醫生搞到麻黃以後照用,因為麻黃確實是好葯,不會用麻黃的醫生不是好醫生。附子是可愛的,麻黃也是很有魅力的。




如何安全有效地使用麻黃?



要安全地使用麻黃,首先要對適用於麻黃的體質進行甄別。麻黃是什麼樣的人用的?必須看張仲景的原文。張仲景很多的條文表面上看上去是個癥狀,其實他是指一種疾病或者一類疾病,甚至有的是指一種體質狀態。




(1)黃腫




張仲景用麻黃是用來治療黃腫。黃腫,這是麻黃的主治,這是安全、有效使用麻黃的重要指征。張仲景用麻黃,最簡單的配方是甘草麻黃湯。只兩味葯,甘草二兩、麻黃四兩,兩味藥用來治療什麼病?里水!




里水是什麼病?是一身面目黃腫,是小便不利、脈沉。脈怎麼會沉的?胖的人、水腫的人,當然脈不容易摸到,是沉的。小便不利,所以水腫。全身性的水腫是使用麻黃的一個重要指征,這非常重要。



還可以看張仲景使用麻黃最大量的方子——越婢湯。麻黃用多少?六兩。這麼大劑量的麻黃用來治什麼?用來治療風水,惡風,一身悉腫。也是用來治腫的。這種情況下用大劑量的麻黃。




(2)無汗




除了黃腫以外還有一條——無汗。甘草麻黃湯服了以後,張仲景強調一定要「重覆汗出,不汗再服。」說明甘草麻黃湯有發汗的作用,而適合使用麻黃的,應該是無汗的。




問題是什麼叫無汗?初學中醫的人往往去問病人,你有沒有汗啊?病人說我現在沒有汗!病人的主訴不能算。無汗,要看出來的,要「觀其脈證」,要「觀」、要「看」。




無汗的人,皮膚往往是乾燥的,而且粗糙,摸一下的話,好像有刺,或者其至是像魚鱗,看上去臉色要發黃髮暗,沒有光澤,這種人就是無汗。



「一身面目黃腫」是一種體質,把這種體質叫做麻黃體質。這種人服用麻黃是比較安全的。麻黃體質,首先從體型體貌上來看,體型要壯實,肌肉要發達,當然也有一些比較胖壯,胖或水腫,皮膚要乾燥、粗糙,沒有光澤,發暗,「一身面目黃腫」,就是對這種體型體貌所做的一個最簡單扼要的表述。




其次,還要看看這種人的肚子,他的肚子往往腹壁脂肪比較厚,腹肌要有彈性。還有就是人要顯得睏倦,他的感覺、反應要比較遲鈍一些。如果這個人消瘦、心下痞硬,麻黃是不能用的。




(3)脈浮緊




張仲景用麻黃非常重視脈搏,脈搏一定要有力。張仲景用大青龍湯,特彆強調脈象要浮緊。什麼是緊呢?就是有力,就是這個病人的心肺功能良好。因為如果心功能差,麻黃用上去是要出問題的。



所以張仲景當時非常謹慎,大青龍湯方後,對多汗以後如何救護,就講得非常清楚,要溫粉撲,一服汗出的,不能過劑,中病即止等。安全使用麻黃的關鍵,脈搏要有力。形象地說,麻黃體質就是魯智深,就是李逵。




還可以從好發癥狀上來判斷這個人能不能用麻黃。一般來說,這些人容易受涼,感覺比較遲鈍,等到有癥狀了,寒氣巳經進去了,會出現身體疼痛、鼻塞、咳喘等癥狀。




麻黃體質的女性,容易出現月經問題,如月經周期長,或者閉經。很多人喜歡出汗,汗出以後,癥狀能夠緩解,全身感到舒適。這個往往都可以看做是麻黃體質。




關於麻黃湯



麻黃湯這張方,學得最早,用的最少。學生到醫院實習,提出用麻黃湯,往往被老師臭罵一頓:這哪有什麼麻黃湯證?哪有什麼真傷寒?很多人不會用麻黃湯。




其實麻黃湯是張好方。麻黃湯是古代傷寒病的主方,是一個經典的辛溫解表方,它適合於無汗而喘,無汗而身痛者。此處講一講麻黃湯的拓展使用:




(1)減肥




麻黃湯的減肥作用非常好。張仲景當年用麻黃甘草湯治里水,里水的表現是什麼?是一身面目黃腫,服用麻黃甘草湯以後,汗出了,小便多了,人自然就瘦下來了,所以甘草麻黃湯其實就是一個最典型的減肥方。而麻黃湯裡面,就有這個組合。




六朝的陶弘景也說過,麻黃「令人虛」,這個「虛」不是後世所講的八綱中的「虛」,這裡的虛是「瘦」,是「消瘦」的代名詞。



筆者前不久治一個三十多歲的男性,他是個經方愛好者,因為感冒,開了麻黃湯,他把兩劑的麻黃湯並作一劑煎,麻黃15g,兩劑並作一劑,一次就吃了30g。結果當天夜裡大汗淋漓,幾日不止,體重一周內下降四公斤!而且心慌非常厲害。筆者用桂枝甘草龍骨牡蠣來救逆,用了以後,心率下來了,然而感覺人還很虛,再合生脈散——人蔘、麥冬、五味子,加上山茱萸等等,調治了半個月,他的心悸、自汗才慢慢消失了,體重才止跌回升。




這個案例說明麻黃的減肥作用非常明顯。現在減肥光靠什麼荷葉、山楂,能減到何時為止?要減肥來得快,可用麻黃,但是這個一定要看體質,弄得不好會傷身體,而且對心臟可能有損害。




(2)催生




麻黃湯還能催生,這是清代傷寒家舒馳遠的案例。說有一個產婦發動已經六天,頭已經向下了,就是產不下來,沒有宮縮。醫生用了催生的很多方子,催生的靈符、爐丹什麼也用過了,都沒有效。這個時候舒馳遠到了,一看,這個人壯熱無汗、頭項腰背強痛。說這個是麻黃湯證,為寒傷營、太陽傷寒。一劑麻黃湯後,熱退身安,知飢索食,豁然而生。



日本的淺田宗伯也有個這樣的案例,淺田宗伯是日本明治維新之前的一個非常著名的醫生,他的醫案叫《橘窗書影》。裡面也記載了一個他用麻黃湯催生的案例。




有個婦人臨產破漿以後,振寒腰痛如折,不能分娩,前醫給她破血劑。結果先生跑來以後怎麼看呢?脈浮數、肌熱,是外感!給予麻黃湯加附子。吃了以後讓她出汗,須臾腰痛稍寬,新發陣縮,宮縮開始了。然後讓她坐上床,結果生產一個女孩。




以上兩個醫案提示麻黃湯可以催生,麻黃湯作用於盆腔,它能夠興奮盆腔內的器官以及肌肉。1992年《中醫雜誌》有個報道,介紹用麻黃湯來治療子宮脫垂。這個經驗來源於個案。




有一個中年婦女,惡寒發熱,用麻黃湯以後,感冒好了,子宮脫垂居然也好了。這個醫生他後來用麻黃湯加味,加党參、黃芪、熟地黃、當歸,用了以後都有效。但是,他說勞累以後容易複發,不過再用麻黃湯加味,依然有效。這個醫生應用麻黃治療子宮脫垂的經驗值得重視。




(3)發汗利尿




麻黃湯不僅對子宮起作用,對膀胱、腎臟也有作用,這就是所說麻黃湯能夠發汗利尿。這個案例是筆者的「經方沙龍」上的案例:




有一個老太太,患有焦慮、坐卧不安,一直在服阿普唑侖。有一天牙痛,吃了阿莫西林以後,全身大腫如泥,原來很瘦弱的人,一下就變成了一個南極仙翁,頭腫的非常厲害,醫生用了十多天的葯,激素、脫水劑都用了,都沒有效果,當時血壓130/90mmHg。




後來這個醫生他給她用了什麼葯?麻黃湯加防己、生薑、大棗。其中麻黃30g。一劑葯,煎三次均分三次,每八小時服次。吃完葯以後一定要喝粥,他用的是黃米粥,是學張仲景用桂枝湯的方法。結果一服以後,汗出如洗,大汗淋漓,小便通利,腫消大半,很有意思的是,血壓還有下降,本來130/90mm Hg,變成120/85mmHg。




這個老太太的老公說這個中醫藥真是神奇!確實,中藥有這個效果。筆者在《中醫十大類方》里也介紹過,趙守真先生在《治驗回憶錄》的醫案,也是全身水腫,也用麻黃湯取效。




(4)醒腦開竅




麻黃湯對大腦也有作用。麻黃湯可以用來治療煤氣中毒,這是《新中醫》的報道。




有一個男子煤氣中毒,雖然經過搶救後蘇醒,但是醒了以後還是十分難受,頭暈、頭痛、胸悶、煩躁、記憶力減退、精神恍惚。用了麻黃湯:麻黃、甘草各15g,桂枝、杏仁各10g,只用一劑葯,服後一身汗出,精神清爽如常。




服麻黃後腦子清爽,這個筆者經常試的。得了感冒的話,有時用麻黃附子細辛湯,有時用葛根湯,服用以後一般半夜裡汗一出,第二天早晨起來腦子非常清爽。所以說,麻黃有興奮作用,能夠醒腦。




(5)治中風




值得現在關注的,是麻黃類方能否治療中風這個問題。現在治療中風,總是說肝陽上亢,不敢用麻黃類方。其實中風是可以考慮使用麻黃及其類方的。




《金匱要略》裡面的「還魂湯」,麻黃、杏仁、甘草,治療什麼呢?卒厥暴死,也就是突然倒地死亡,這裡面就包括中風。《古今錄驗》續命湯,能治療中風痱:身體不能自收持、口不能言。




黃仕沛先生對這個問題很有研究,他用續命湯用得非常好,多用來治療多發性硬化、帕金森病、急性神經炎、脊髓膜瘤等,這個方他用得好。




小續命湯《千金方》裡面有記載,就是用來治療中風的。徐靈胎先生在《洄溪醫案》也講過,他治療中風就是小續命湯加大黃,但是現在都不敢用。




筆者上次看到一個資料,上海許士驃先生,他重用麻黃來治療中風,無論是出血性的、梗死性的,或者混合性的,他都用他的一張自擬方,叫通腦方。什麼組成?




麻黃、桂枝、甘草、細辛、川芎等。他觀察用了這張方以後,沒有出現血壓升高,也沒有出現心跳加快。他說只要配伍得當,不會出現不良反應。下面所舉的這個案例是趙士驃先生的。




1991年,有個大學教授突患中風,CT診斷是腦內水腫。他給予通腦方,重用麻黃20g,經過半個月的治療,中風偏癱明顯改善,治療一個月以後,偏癱恢復正常。CT複查,腦內水腫已經消失。看了這個醫案很振奮。




下面是筆者的案例。前不久,來了一個不能走路的病人,一個中年婦女,檢査下來提示說脊髓裡面佔位,是腫瘤,沒法治。給她用了麻黃附子細辛湯,加上黃芪桂枝五物湯和懷牛膝。她不能走路,硬拖著過來的。




就這一劑葯吃了以後,腰就慢慢能夠動了,後來就能下地走路,再去複查,說沒有佔位了,說不是腫瘤了。這個病屬於中醫的風痱。因此,麻黃類方治療風病值得重視。




(6)治銀屑病




銀屑病有個特點,夏天病輕,秋冬病重,出汗了,它的病就好,不出汗了,病就重。筆者用一張方子治療的效果是不錯的,方是桂枝茯苓丸合桃核承氣湯,再加上生麻黃,方中有麻黃、桂枝、甘草,其實是麻黃湯加味方。




這個方子,既開又瀉,還加活血。全方沒有哪一味葯不是通的,治療銀屑病,效果很好。徹底根治不敢說,至少能迅速控制病情。看到網上的一個反饋消息,一個姑娘,非常嚴重的玫瑰糠疹,老是治不好,就用這個方子,解決了。




麻黃湯其實是個溫和的發汗劑,為什麼這麼說呢?原因就是裡面有桂枝、甘草,桂枝、甘草是桂枝甘草湯,張仲景用來治療「發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者」,怎麼會發汗過多呢?




大量的汗出、心悸、失眠,這個是麻黃服用過量後出現的一個不良反應,桂枝、甘草能夠抑制和解除這種不良反應,這是古人的經驗和智慧,大大地提高了麻黃湯的安全性。所以,在使用麻黃時一般最好要配上桂枝和甘草。




用麻黃方,必須使用一種思維,叫方證思維




用麻黃方,必須使用一種思維,叫方證思維!馮世綸教授強調的就是這種思維方式,就是方證對應,即「有是證,用是方」。




惲鐵樵怎麼會學醫的?就是因為兩個兒子都是傷寒證夭折,然後他開始研究《傷寒論》。結果第四個兒子也發病了,發熱、無汗、喘,請了很多的醫家,都是用豆豉、梔子、桑葉、菊花、杏仁、貝母啊,那時的上海灘上,很多醫生都喜歡這麼用。筆者估計是小兒肺炎。結果吃了以後,癥狀越來越重。




惲鐵樵先生焦急不安,徹夜繞室躊躇,在屋子裡邊踱來踱去,一直到天微亮的時候,他說「與其坐而待斃,不如含葯而亡」!這個病,這個無汗而喘,不就是《傷寒論》上講的那個麻黃湯證嗎?




於是處方了麻黃湯:麻黃七分,桂枝七分,杏仁三錢,炙甘草五分。服下去以後,汗出喘平,好了。從此,先生篤信經方。他用的什麼思維?就是方證思維!




這次在南陽開會的時候,婁紹昆先生專門就中醫的這個方證思維作了闡述。方證思維是一種野性思維,是一種原始思維,是宏觀的、整體的思維方式,比現在的理性思維好得多。




現在的中醫學給人的都是什麼?什麼「中氣不足,溲便為之變」,什麼「補脾不如補腎」,什麼「久病多虛,久病多瘀」,什麼「無痰不作眩,無虛不作眩,無瘀不作眩」等等。這些理論思維框住了你以後,你的眼睛什麼都看不見了。




用經方,就是用眼睛去觀、去看,靠直覺




用經方,就是用眼睛去觀、去看,靠直覺。用經方,精神一定要好,睡眠要充足,這個時候你才能,你辨認出來該用什麼方子。




如果你沒有睡好覺,昏昏沉沉,或喝了酒,你要看病是不行的,這就是要這種直覺的思維方式。




記得在日本京都看坂口弘先生診病,他診病之前,要搓搓臉,挺挺胸,「嘿、嘿」叫幾下,待精神振作,就是這個道理。眼目要清亮,這樣看病才能看得清楚。






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作者黃煌是長期從事中醫學教育及臨床工作的我國知名中醫學者,在經方醫學、中醫學術流派等方面做了頗多研究。《經方的魅力:黃煌談中醫(第2版)》彙編了他關於中醫與經方的部分講稿、論文、論述及談話實錄,集中反映了作者在經方醫學的特色與學習研究方法,經方家的學術思想、學術觀點及學術經驗,中醫學的特色與發展等方面的見解等內容。


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