AML：抗癌，從1歲開始

本文非小說，而是科普文章。患者真實資料來自「MORE Health 愛醫傳遞」，因為需要保護患者的私人信息，患者名字為馬甲。在世界的每一個地方，都有人在與癌爭抗。請分享你的故事，讓更多的人不再恐慌。

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2017年11月，豆豆剛過了一歲的生日。

一個月之後，豆豆出現了麻煩，面色變得蒼黃，檢查時左側頸部可以摸到數枚綠豆大小的淋巴結腫大， 扁桃體也2度腫大。

豆豆做了血常規檢查，發現白細胞極高，達到了237×10^9/L，而正常範圍只是4～10×10^9/L，超過正常上限20多倍；紅細胞偏低，3.53×10^12/L，參考範圍為4.3 ～ 5.8 ×10^12/L。同時，血紅蛋白偏低，只有91g/L。在顯微鏡下觀察， 發現血細胞中異常細胞比例非常高，佔48%。此外，C反應蛋白（CRP）數值也很高： 26mg/L。

醫院對血細胞進行了流式細胞分析，發現幼稚髓系細胞佔總細胞數的51.37%，初步診斷為M5型急性單核細胞白血病(AML)。

豆豆隨後還進行了骨髓穿刺檢查，檢查報告認為骨髓中有核細胞的增生很明顯， 單核細胞的增生極度活躍，其中以幼稚單核細胞增生為主，比例約佔68.0%。同時，粒細胞、紅細胞、淋巴細胞的增生都受到抑制。根據骨髓穿刺檢查結果，可以確診為M5型AML。骨髓細胞染色體分析，發現有11號染色體和17號染色體易位。

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豆豆在12月21日開始了化療，使用HAG方案（高三尖杉酯鹼，阿糖胞苷，瑞白），三種藥物的劑量分別為：

高三尖杉酯鹼HHT ：2mg/m /day ×14d

阿糖胞苷（cytarabine, Ara-C）： 10mg/m/day ×14d

瑞白（G-CSF）： 200ug/m /day ×14d

在第一個療程的化療結束後，豆豆血常規顯示白細胞數6.41×10^9/L，已在正常範圍，血液中淋巴細胞和中性粒細胞比例已正常，C反應蛋白也正常了。

衡量AML治療效果的一個重要指標，是白血病細胞殘留量（MRD）。在以前，這個指標是靠顯微鏡下觀察，如果骨髓細胞或者外周血細胞中白血病癌變細胞殘留量低於5%，則認為患者對治療完全有效。但是，這完全有效並非治癒，很多患者還是很快就複發了，而且白血病細胞殘留量越多，複發的時間就越快。 隨著醫療技術的進步，化療藥物對癌細胞的殺傷力越來越大，治療後白血病癌細胞殘留量越來越少，當然監測也越來越靈敏，MRD的標準於是越來越嚴。

在第一個化療療程結束後，豆豆的MRD為1.18%，意味著100個血細胞或者骨髓細胞里才有一個病變細胞，比治療之前的48%～68%已經大大減少。雖然豆豆的治療完全有效，但是仍然不夠徹底，還需要繼續治療。

2018年1月23日，豆豆開始 IA方案誘導治療， 劑量分別為：

IDA：12mg/m /day ×3d

Ara-C：100mg/m /day ×7d

在這第二輪化療之後，MRD下降為0.019％。

2018年2月4日，豆豆開始了第三輪化療，治療兩個星期後，骨髓檢查報告顯示豆豆的MRD略為上升，變為 0.487％。

經過兩個半療程的治療，豆豆的病情雖然得到很好的治療，但是緩解的並不徹底，因為還能檢測到不可忽略的白血病殘留病變細胞，一但治療停止，就會有複發的風險。

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豆豆的家長聯繫到了MORE Health (愛醫傳遞)。MORE Health (愛醫傳遞)是一家有著頂級醫生的醫療服務機構。在MORE Health (愛醫傳遞)的安排下，兩名美國醫生給豆豆進行了會診。

哥倫比亞大學的Michael A. Weiner醫生非常認可中國醫生對豆豆所做的全面評估，尤其是細胞遺傳學分析和全外顯子組測序，認為目前的診斷是正確的，中國醫生對孩子的治療也值得稱讚，

但是，Weiner博士對第一個療程HAG方案中阿糖胞苷的劑量有所疑問，認為應該使用是100毫克/平方米，而不是10毫克/平方米。HHT在美國不常用，美國的誘導化療的常規用藥是阿糖胞苷＋道諾黴素（又名柔紅霉素）＋依託泊苷，其中阿糖胞苷是高劑量的。道諾黴素是一種蒽環類藥物（anthracycline），Weiner博士認為初始誘導治療方案應該包括道諾黴素，因為有來自中國醫療科研人員發表的報告，表明與HHT+阿糖胞苷治療相比較，接受HHT +阿糖胞苷+道諾黴素治療的患者有著更多的完全緩解和更好的總生存率。

Weiner博士認為需要進行更多周期的化療，希望能夠達到徹底緩解，MRD指標 是每10萬個細胞中白血病細胞要少於10個（

洛杉磯兒童醫院的醫生Hisham Abdel-Azim也建議至少進行另外一輪含高劑量阿糖胞苷和蒽環類藥物的強化療程，比如：

第1-10天每12小時阿糖胞苷100mg / 平方米; 第1， 3，5 天使用道諾黴素50mg/平方米；

或者：

第1-4天每12小時阿糖胞苷1000mg/平方米; 第3－6天, 米托蒽醌每天12mg/平方米（如果孩子體表面積小於0.6平方米，可使用0.4 mg / kg）。

這些強化治療方案需要醫院提供更多的臨床照護，也需要對患者的基本狀況及功能進行充分的評價，以判斷是否能耐受這種強化治療。此外，在治療開始前，需要進行超聲心動圖對心臟功能評估。

進行這些額外的化療療程的目的，是誘導徹底緩解。如果治療後MRD持續存在，應該考慮接受骨髓移植（BMT）。因此，患者細胞HLA分型和捐贈者搜索應該儘快啟動。

對於不能達到MRD徹底緩解的患者，骨髓移植的治療效果相對要弱一些，但是仍有可能治癒疾病。在這種情況下，可以考慮骨髓移植後的早期干預措施，以防止複發，包括早期免疫抑製劑（IS）停用，供體嵌合體的密切監測，移植後的MRD監測， 阿扎胞苷（AZA）和淋巴細胞輸注（DLI）等等。

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針對美國醫生的建議，中國醫生也做出了解釋：與含有蒽環類藥物的方案相比，HAG方案（HHT + Ara-C + G-CSF）具有相似甚至更高的緩解率，同時嚴重感染、出血等併發症的發生要少得多。因此，在當地醫院，HAG是AML初始誘導治療的標準方案，而且其中關阿糖胞苷使用的是非常小的劑量（10mg/平方米，q12h x 14天）。 HAG治療之後，患者接受含蒽環類藥物治療的再誘導患者，伊達比星+阿糖胞苷治療。在這兩種誘導方案後，患者將接受連續6個療程的鞏固治療，該治療方案由NOPHO方案修改而來：

HA3（阿糖胞苷3g / m2，q12h×6次）;

HA1M（阿糖胞苷1g / m2，q12h，第1-3天；米托蒽醌10mg / m2 / d， qd，第3-5 天）;

HA3;

HA2E（阿糖胞苷2g / m2，q12h，第1-3 天；VP16100 mg / m2 / d，qd，第2-5 天）

HA3;

HA3。

關於MRD，主要是因為豆豆的情況，不能使用現有的融合基因檢測，只能使用流式細胞儀來確定。然而，由於AML細胞上的分化抗原簇（CD）不足以區分白血病細胞和正常的原始細胞，豆豆的MRD數值不能用來精確判斷白血病細胞是否被殺死，不能用作生物標誌物來確定該患者是否需要造血幹細胞移植。

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經過會診，中美醫生一致認為需要繼續化療，並著手準備幹細胞移植。在美國醫生的幫助下，通過美國國家骨髓庫，成功找到了中華骨髓庫里豆豆的配型，中國的醫生目前正在聯繫中華骨髓庫，準備骨髓幹細胞移植的有關手續。

豆豆是很不幸的，才一歲多就開始與癌抗爭。但是，豆豆又是幸運的，在現代醫學的治療之後，幾乎有一半的AML兒童能得到治癒。正因為AML的治療能達到治癒，一開始的化療就稱為誘導治療，也就是希望這治療能夠達到、誘導出白血病病情的徹底緩解。

我們可以獻上祝福，希望豆豆是能夠被完全治癒的那一半。

美國醫生給豆豆會診。圖片由More Health 愛醫傳遞提供。

（作者：張洪濤，筆名「一節生薑」。賓夕法尼亞大學醫學院病理及實驗醫藥系研究副教授，研究領域：癌症的靶向治療以及免疫治療。著有科普讀物：《吃什麼呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以談最前沿的醫學研究，也可以講最通俗的故事。如果需要諮詢More Health 愛醫傳遞，請直接聯繫微信：F_MM95）

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