空腸置管腸內營養對胃癌患者術後生活質量的影響

手術和化療為主的綜合治療可顯著提高胃癌患者的生存率，但是也對患者營養狀態和生活質量造成了不同程度的負面影響。研究證實，空腸穿刺置管腸內營養能安全有效的改善胃癌患者的營養狀態引。但是，多維度的生活質量評估作為營養治療的重要評估項目，並沒有在國內的相關研究中重視起來。

本研究採用歐洲腫瘤研究與治療組織開發的腫瘤患者生活質量核心量表，量化了胃癌患者生活質量，評估了術中空腸穿刺置管術後早期腸內營養及家庭腸內營養支持對胃癌根治術後患者生活質量的影響，以期為臨床實踐提供更加全面的參考依據。

一、對象和方法

2010年10月至2011年10月在北京協和醫院經病理確診為胃癌並成功實施D2根治術的患者104例(剔除半年內死亡以及生活質量調查表未完善者)，其中，男72例，女32例，平均年齡(60．0±12．8)歲(26—81歲)。腫瘤病理學分期採用美國癌症研究會(AJCC)第7版TNM分期。腫瘤發病部位參照第3版日本胃癌分類標準。本研究經北京協和醫院倫理委員會的批准，所有患者均簽署知情同意書。

營養治療及分組：按照是否進行術中空腸穿刺置管將104患者分為術中空腸穿刺置管組(n=49)和術中未置管組(n=55)兩組。

空腸穿刺置管組：早期採用腸內營養序貫治療，即腸外營養為主過渡到腸內營養，術後1-3d給予氨基酸型腸內營養劑300ml(含氨基酸80g)，20-30ml/h經空腸管泵人或滴入；第4天給予600ml/d氨基酸型腸內營養製劑，40ml/h輸注，此時腸外營養停用脂肪乳劑；第5天給予100ml/d的短肽型腸內營養製劑，50ml/h輸注；6-7d給予整蛋白型腸內營養製劑1000-1500ml/d，80-100ml/h輸注；腸內營養不足的部分由腸外營養補充，使得能量補充達到83.74-104.67kJ/(kg·d)[20一25 kcal/(kg·d)]；逐漸減少腸外營養補充並過渡到經口進食加2093.4kJ/d(500 kcal/d)的腸內營養。出院後經空腸穿刺管家庭腸內營養支持，每天2093.4—4186.8kJ(500-100 kca1)，根據患者術後營養狀況至少維持1-3個月，補充經口攝入不足。

未空腸置管組：術後第1-7天每天進行胃腸外營養支持，能量供給83.74-104.67kJ/(kg·d)[20—25kcal/(kg·d)]，熱氮比為150:1，糖脂比為3:2或1:1，採用「三升袋」配製腸外營養液。術後第7天後根據患者胃腸功能恢復情況逐漸過渡至經口進食，術後8d至出院前(2-3d)給予2093.4kJ/d(500 kcal/d)的腸內營養，出院後不繼續口服腸內營養液。

生活質量評估：生活質量評估數據均為前瞻性收集，患者分別於術前1周內，術後1、3、6個月獨自完成漢語版的EORTC QLQ-C30生活質量調查問卷。按照EORTC的積分規則將調查結果轉化成積分。主要評估患者的總體健康狀況、軀體功能狀態、角色功能狀態和患者的疲勞癥狀。較高的功能評分和總體健康狀況評分以及較低的癥狀評分代表較好的生活質量。

二、結果

兩組患者基線特徵及術前1周生活質量：空腸置管組與空腸未置管組患者在性別(P=0.647)、年齡(P=0.321)、腫瘤大小(P=0.312)、腫瘤部位(P=0.858)、腫瘤Lauren分型(P=0.614)、pTNM分期(P=0.913)及手術方式(P=0.301)方面差異均無統計學意義。兩組患者術前體重指數[(23.394±3.31)kg/m比(23.60±3.36)kg/m,P=0.748]、總體健康狀況評分(43.33±12.36比44.904-15.67,P=0.571)、軀體功能評分(92.61±8.38比91.56±11.37,P=0.593)、角色功能評分(72.73±12.57比74.49±13.65,P=0.495)、疲勞癥狀評分(23.43±12.77比22.9±14.94,P=0.845)等方面差異也無統計學意義。

出院後兩組患者的實際營養支持情況：空腸置管組49例患者的中位置管時間為3個月(1-13個月)，其中，3l例(61.2％)患者留置空腸管時間≥3個月，每天補充2093.4-4186.8kJ(500-1000kea1)的腸內營養液，以補充能量攝人不足。空腸未置管組55例患者出院後未常規口服腸內營養液。

兩組患者術後輔助化療的比較：兩組患者中各有9例患者病理學分期為pT1NOM0，因無明確的化療指征未進行術後輔助化療。具有化療指征的患者術後4周開始化療，其中空腸置管組34／40例(85％)患者完成了≥6個周期的XELOX方案(奧沙利鉑130mg／m第1天，口服卡培他濱片1000mg／m第1—14天)化療，空腸未置管組36／46例(78．3％)患者完成了≥6個周期的XELOX方案化療，兩組相比差異無統計學意義(P=0．423)。

兩組患者生活質量評分變化及組間比較：術後1個月，兩組患者的生活質量均出現明顯惡化，然後逐漸出現不同程度的恢復；空腸置管組與未置管組患者在總體健康狀況評分(P=0.154)、軀體功能評分(P:0.321)、角色功能評分(P=0.492)和疲勞癥狀評分(P=0.845)方面均無統計學差異，但均較術前惡化(圖1)。

三、討論

生活質量作為對身體、情感、社會、功能及自覺癥狀的主觀評價在腫瘤綜合治療評估中的作用逐漸重視。EORTC QLQ-C30調查問卷作為生活質量的量化工具被廣泛應用於包括胃癌在內的腫瘤患者的生活質量評估。研究證實，簡體中文版的EORTC QLQ-C30調查問卷在中國腫瘤患者生活質量評估方面具有很高的信度和效度。

胃癌根治術中空腸穿刺置管能夠安全有效地為胃切除患者提供術後腸內營養支持通路，預防營養不良發生引。空腸置管家庭腸內營養保證了胃癌術後門診化療的安全性和有效性。但本研究未發現家庭腸內營養維持對患者化療療程有顯著影響。Patel等最新研究也未證實空腸置管腸內營養對化療患者的優勢作用。相關研究結論尚需進一步的大樣本前瞻性隨機對照實驗證實。

本研究採用簡體中文版EORTCQLQ-C30問卷調查胃癌患者的生活質量，結果顯示胃癌患者術後1個月時生活質量明顯惡化，然後逐漸改善，變化趨勢與Kobayashi等研究結果一致。胃癌根治術後3及6個月的生活質量調查顯示，空腸穿刺置管術後早期腸內營養及出院後家庭腸內營養支持明顯改善了胃癌患者的總體健康狀況評分、軀體功能評分、角色功能評分，並降低了胃癌患者的疲勞癥狀評分。該研究結果提示空腸穿刺置管腸內營養及家庭營養明顯改善了胃癌患者術後生活質量，為胃癌患者營養支持療效評估提供了證據參考。

同時，本研究尚有一定的局限性。首先本研究中患者未隨機分組並且納入研究病例數有限，相關研究結論尚需大樣本的隨機對照臨床調查研究。最後漢語版的EORTC QLQ-C30生活質量調查問卷還包含其他功能及癥狀評分項目，但本研究未全面調查。

綜上，本研究結果顯示，至術後3及6個月，空腸穿刺置管腸內營養及家庭腸內營養支持明顯改善了胃癌患者術後生活質量。漢語版的EORTC QLQ-C30生活質量調查問卷可以作為胃癌患者營養支持療效評估的有效工具。相關研究結論尚需前瞻性隨機對照實驗驗證。

原作者：孟慶彬於健春 康維明 馬志強 葉欣 彭晶晶 曹戰江 田樹波

作者單位：中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院基本外科

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