略談經方在治療危重症中的戰略戰術
導語：節前的一次死亡病例討論，一個高齡、重度肺部感染的病人，痰多，用了兩種抗生素，還用了生脈注射液。有醫生髮問，這個病人，痰這麼多，還益氣養陰，會不會斂邪？這個觀點出自哪裡，我是不知道的，但是個人覺得在臨床上，不見得很有臨床意義。
針對這個生脈注射液事件，先說明三點：
1討論一個藥用與不用，第一個環節，討論的應該是對不對證。這個病人，我應該見過，印象不深，這個生脈注射液，不是我說上的。對不對證，我只能說不知道。
像我們黃大名醫說的，舌紅絳無苔，不定是陰虛，可能是缺氧。我見過好幾個病人，就是這種舌紅絳無苔，但是面色蒼白，四肢冷，一派陽虛的表現。小吹姐姐是力派眾議，用了真武湯，或者參附針。每一次都要力派眾議，也是累啊！
奉勸一句，一知半解者，亂談中醫，與謀財害命無異。
2中成藥能起什麼效果，只能說天知道。
從這個生脈注射液講起：生脈注射液，是紅參、麥冬、五味子，不是生脈散的人蔘、麥冬、五味子。
生脈飲出自《千金要方》，年代與仲景時代相近，故可推斷，孫思邈用的不會是紅參。當然生脈注射液起到的應不是生脈散益氣養陰，養津液的作用。
（關於紅參和人蔘的異同，下文會繼續討論）
用生脈注射液，就姑且當其在用大隊抗生素之餘，顧護正氣就好了。獨參湯，再加不知多少含量的麥冬、五味子。
長期使用，比較靠譜的中成藥，當西藥用就好啦，只要辨證不會特別偏頗，就算啦！反正都不知怎麼組方組出來的，怎麼製劑制出來的。說句難聽的，大把人不知道自己天天用的中成藥，裡面是啥成份。
3徐靈胎說：「一葯有一葯之性情功效」，陳伯壇說「真武、四逆、吳萸不可同鼎而烹」。生脈注射液就是生脈注射液，一扯就扯到益氣養陰上來？用藥的時候，要辨具體的方證葯證，不能陰虛就一堆養陰要堆砌（具體看《黃仕沛經方亦步亦趨錄續》各種養陰劑不可同鼎而烹，容老區長案）。同理，談及副作用時，也是具體葯，具體分析，不能動不動就牽扯某治法，某治則。
下面從派兵布陣的角度，談一下危重症的中醫治療
一、用藥如用兵，貴在對藥性的精準把握
醫者用藥，如將者用兵，宋朝乃至明朝，為什麼經濟高度發展，卻積弱挨打，是因為杯酒釋兵權，是因為重文輕武的政策。將領老是不跟部隊在一起，根本不知道自己部隊的長處，臨陣瞎指揮，所以屢戰屢敗。重文，又只是注重形式禮法，只講形式，不做正事，所以嘉靖、萬曆都不上朝來抗議了。
中醫也是一樣的，一套一套，越講越負責，卻不知道最基本的，藥物的特性，如何用藥？
（一）談一下人蔘
仲景所用人蔘，據考證自上黨，應該是現在的党參，而不是現在的遼人蔘，並不像遼人蔘，大熱大補。當然遼人蔘，生於寒地，性熱而濡潤，也偏於補陰，詳見張錫純《醫學衷中參西錄》。當然，這裡講的是野山參，園參又大不相同，所謂什麼地結什麼果嘛！
《傷寒論》用人蔘22方次，《金匱要略》29方次
人蔘是仲景用得很多的一味葯
1人蔘用作補津液
《傷寒論》原文第385條「惡寒脈微而複利,利止亡血也,四逆加人蔘湯主之。」
第26條「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之。」
有此可見，人蔘用於下利亡血，大汗出之後，的主要作用是補津液
2有實邪，能不能用？益氣會斂邪？
炙甘草湯有人蔘，可以治「多涎唾」；小柴胡湯有人蔘，可以治往來寒熱；木防己湯用人蔘可以治水飲泛溢。而這些方用人蔘皆非少量，木防己湯用人蔘四兩是諸方最大量，小柴胡湯用人蔘三兩是次大量。
談起小柴胡湯，數月前，小吹就曾被質問過。感冒發燒，燒到38度多，明顯就是實證，還要党參、大棗？一個廣東地區某頂尖三甲中醫院的教授如是說！
小柴胡湯治寒熱往來，這個不會錯吧？
小柴胡湯證就是邪盛正虛啊
如「經水適斷」，月經來的時候；如「瘥後」複發
單憑一個體溫高，就可以斷定絕對不可能有正虛？邪盛的時候就不會兼有正虛？邪盛就無需顧及正虛嗎？
党參、大棗就是大補的葯？仲景用這些葯比比皆是
3人蔘用作治痞
從理中湯、三瀉心湯、厚朴生薑半夏甘草人蔘湯以及小柴胡湯的使用的，日本經方派提出人蔘可治痞
（二）談一下麥冬、五味子
麥冬潤燥，從麥門冬湯、炙甘草湯、溫經湯、竹葉石膏湯可看出，炙甘草湯是「多涎唾」，自然麥冬不會影響痰液排出，《醫學衷中參西錄》中提到麥冬「能入胃以養胃液，開胃進食，還能定喘寧嗽」。《黃仕沛經方亦步亦趨錄續》裡面就有麥門冬湯合甘草乾薑湯治療肺痿痰多的醫案。
五味子是一味收斂葯，有痰能用嗎？小青龍湯就有五味子，能用嗎？
（三）談一下生地
仲景用地黃的方劑是十首，其中生地黃的方劑三首，炙甘草湯用生地黃一斤，防己地黃湯用生地黃二斤（絞汁），百合地黃湯用地黃汁一升，三方皆用地黃滋陰養液，並如吳鞠通所言地黃「非重用不為功」
痰多不能用地黃？
《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣脈證並治》附《外台秘要》「肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯主之。」這裡不單有痰，還是「涎唾多」呢，用生地黃一斤。
生地敗血？
熟地補血，生地敗血之說，可能源於葉天士「人血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地」但葉氏又有「舌淡紅無色者，或干而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯，不可用寒涼葯」，也就是葉氏認為重用生地黃一斤的炙甘草湯並不寒涼，是改善胃津損傷之劑，那麼說生地敗血，很可能是大家誤會了葉天士的意思
生地滋膩？
吳鞠通在《溫病條辨》增液湯條文下提及生地，說「生地亦主寒熱積聚，逐血痹，用細者取其補而不膩，兼能走絡也」
二、根據戰場定戰術
紙上談兵的故事，家喻戶曉，三帥崤山戰敗的故事，知道的人也應該不少，敗在哪裡？出發是都是文韜武略，躊躇滿志。敗在沒有仔細觀察戰場的情況，審時度勢
對於危重症，個人覺得純虛、純實的情況不多，多是虛實並見，治則治法當須視具體情況而定。下面引用姜春華老先生的論述
三、在戰場上要有突擊的能力
（一）善用尖兵
善用尖兵，在急救回陽治療中，表現最明顯。回陽救逆，當單捷小劑，急煎急服
仲景回陽救逆皆用生附子，都是簡捷小方，生附子一枚，急煎急服，如：四逆湯、四逆加人蔘湯、乾薑附子湯、茯苓四逆湯、白通湯，通脈四逆湯則是大者一枚，是不是刷新了認知的高度，不過不是今天的主題，自己看《夢回傷寒四大金剛》，第十一回：四金剛烹狗論扶陽，那窩子人吃狗肉的時候有侃這個問題。
這些方證都是單純的虛證？不可能吧！仲景並沒有考慮會不會斂邪，而整得面面俱到。危急的時候，要用「獨行」的小劑，把陽脫的狀態逆轉過來，徐圖後繼。如《內經》所說「間者並行，甚者獨行」。
陽回之後，又是另一種境況了，這時就要兼顧驅邪。如前面姜春華老中醫說的，這裡不再贅述。
（二）膽大心細，隨時調整
用藥如用兵，沒有一點決斷，瞻前顧後，就不要研究急重症了。但是，不是說逞匹夫之勇，橫衝直撞，或者一味狂熱，神化中藥。往前亂沖，又婦人之仁，那是項羽，只能把一盤好棋下壞。
該用藥時要決斷，中藥、西藥，都是手段，最好的子，要落在最好的點。在非常時期，要敢上雷霆的手段。運籌帷幄之中，又要耳聽八方，細觀點滴變化，進行調整。一本通書不能看到老，一條方不能治到好。
中藥湯劑用於重症，一個要用靈活小劑；一個是隨時觀察病情，隨煎隨服；一個是要濃煎。
上午開的葯，下午不知有沒有，要等到明天，還一次開三五劑，這樣都想治療危重症？在控制出入量的情況下，中藥也是入量！病人胃腸功能差，中藥會不會刺激？要考慮的東西很多，必須步步為營。
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