評估不了肺結節良惡性？牆裂推薦這個神器！

藏在手機的人生導師。

作者丨YOLO

來源丨醫學界腫瘤頻道

肺結節作為肺部常客，不說普通大眾，其診斷治療也一直困擾著很多醫生，加之現在越來越多非吸煙非高危人群肺癌發病率攀升，更是攪得人心惶惶，難道肺癌也開始不按套路出牌，改點兵點將、點到誰就是誰了？

掉在田裡的爛穀子經不住春風化雨都有可能發芽，肺結節不會也藏著腫瘤細胞蠢蠢欲動的小心思吧？良性惡性？要不要切？隨訪可以考慮嗎？大多數時候，很多醫生還是要依據自己多年的臨床經驗做出最終診斷及決策，有沒有什麼靠譜的輔助手段呢？

機智的界哥就發現了一款由英國癌症研究中心與英國胸科協會（BTS）合作推出的計算肺結節惡性風險的APP神器「Pulmonary Nodule Risk」，它基於BTS出版的《肺結節檢查和管理指南》，可以幫助臨床醫生快速簡便地獲取肺結節檢查和管理的BTS指南及相關風險計算，從而進一步做出診療決策。

他山之石，可以攻玉。本文就結合BTS出版的《肺結節檢查和管理指南》，將肺結節的評估步驟做一簡要梳理，順便看看這款APP是不是真的「利器」。

英國胸科協會《肺結節檢查和管理指南》封面

一

肺結節評估三部曲

1. 分大小

肺結節是指被充氣肺組織完全包圍，邊界清晰的單個不透X線陰影。BTS指南中特別指出，＜5 mm或者＜80 mm³的結節不需要進一步評估，這一結論來自於一項大型篩查試驗研究結果。研究顯示這部分結節發展為惡性的可能性極小，最終發展為惡性的可能性並不比肺部未發現結節的人高。

2. 分性狀

在需要評估的≥5 mm或≥80 mm³的結節基礎上，指南中將結節進一步分為兩種：實性的和亞實性的（伴隨毛玻璃樣改變）的。

3. 做評估

針對不同大小和不同性狀的結節，以及檢查方法的不同，需要分別用到Brock Model 和Herder Model進行評估，下面我們對每種情況進行簡略分析。

在進入評估流程之前，先介紹一下圖中的體積倍增時間（VDT），VDT是一種依據結節的直徑或容積，對結節生長速度進行量化的指標。惡性實性結節的VDT多為 30天-400天，而部分實性結節及磨玻璃密度結節常呈惰性生長，其容積倍增時間顯著長於400天，需要長時間CT隨訪。

弄清楚這個問題，理解這張圖就輕鬆多了。

BTS肺結節診斷流程

如果你對這張圖理解還是有困惑，沒關係，界哥下面就將圖片轉述成了文字版，雖然看起來很無聊，很像高數里的蹩腳編程，然而界哥的誠意已經鋪展開，你一定不能拒絕。

[1]5-8mm的實性結節

• 針對這種結節，需要持續CT監測，若在平面影像上穩定＞2年，或體積穩定＞1年，或體積倍增時間（VDT）＞600天，則可以排除結節的惡性可能；

• 400天≤VDT≤600天時，則需進行活檢；

• VDT＜400天，則手術或非手術治療。

[2]大於8mm的實性結節

針對這種結節，需要用Brock Model（下文會具體說明）評估。

[2.1]若Brock Model惡性可能＜10%，則回到[1]，

[2.2]若Brock Model惡性可能＞10%，需要進行PET-CT檢查並用Herder Model（下文會具體說明）評估；

[3]Herder Model 評估出結果；

[3.1]Herder Model 惡性可能＜10%，則回到[1]，

[3.2]10%＜Herder Model 惡性可能＜70%，則需進行活檢，

[3.3]Herder Model 惡性可能＞70%，則手術或非手術治療；

[4]CT隨訪三個月體積變化＜25%亞實性結節，則需要用Brock Model評估

[4.1]Brock Model惡性可能＜10%，CT 1-2-4年…隨訪，如果大小不再變化，則排除惡性可能，

[4.2]Brock Model 惡性可能＞10%，則手術或非手術治療；

[5]CT隨訪三個月體積變化＞25%亞實性結節，手術或非手術治療。

二

輕鬆get，肺結節風險計算器

接下來就主要介紹下這款由英國癌症研究中心與英國胸科協會合作推出的Pulmonary Nodule Risk了，包含Brock和Herder風險預測和VDT計算器。它可以協助診斷和管理肺結節，評估CT中結節的惡性可能、PET-CT中結節的惡性可能、還有體積倍增時間（VDT），APP中還包含了來自英國胸科協會關於病人管理的相關建議。

Brock Model

首先我們來看Brock Model，輸入患者的相關信息以及影像學發現，即可計算CT發現的結節的惡性可能。

舉個栗子

45歲女性患者，單個8mm實性（solid）非上肺葉肺結節，結節邊緣光滑，無肺氣腫病史及肺癌家族史，輸入APP後，結果提示：結節惡性可能性為1.9%。

再舉個栗子

65歲男性患者，單個26mm實性（solid）上肺葉肺結節，結節邊緣有毛刺，有肺氣腫病史及肺癌家族史，APP結果提示：結節惡性可能性為67.7%。

有了這個神器，輔助驗證自己的肺結節診療判斷，真的有得到助攻的暗爽之感呢！

Herder Model

再來看看Herder Model怎麼用。

跟Brock Model預測CT發現的惡性結節風險類似，輸入患者的相關信息以及影像學發現，即可計算PET-CT發現的結節的惡性可能。

又一個栗子

患者65歲， 26mm實性（solid）上肺葉肺結節，結節邊緣有毛刺，無吸煙史及其他（胸腔以外器官的）腫瘤病史，結節在PET-CT無強化，輸出結果提示：結節惡性可能性為10.4%。

VDT的計算

VDT的計算比較簡單，僅需要輸入兩次檢查的時間以及每次的結節大小（直徑或體積），即可計算出結果。

綜合以上信息，再判斷肺結節診斷及治療對策，心裡有沒有感覺「穩」很多！

三

一個例外，Perifissural 結節

對於肺結節，要特別提一下 Perifissural 結節（PFN，肺裂結節）。Perifissural結節是一種獨立的，良性的結節。典型的PFN附著於肺裂，均勻、邊緣光滑，形狀為橢圓形，扁豆形或三角形。

典型的PFN和非典型PFN均不需要隨訪，可能是肺內淋巴結。在de Hoop的一項研究中，919個典型和非典型PFN在5.5年的隨訪中均未發現結節惡變。因此，僅當發現非PFN結節時才需隨訪。

為什麼要特別提到PFN呢，是因為典型的PFN和惡性病變一樣，生長迅速，但這只是因為其淋巴結的「出身」，和惡性沒有關係。

下圖就是典型的PFN影像，無需隨訪。

典型的PFN影像

這是非PFN病變，最終證實，左圖是肝癌肺轉移灶，右圖是腺癌。

非PFN病變

最後，還需補充一點，BTS評估法有其適用範圍：

患者≥18周歲；

PET-CT是指≤1.25mm的薄層掃描，並應用最大強度投影（MIP）提高檢查的敏感性；

當遇到不同大小的多個實性結節，評估最大的那個；

肺結節如果是根據影像學測得的體積變化，評估時間1年即可，如果是手工測量，則評估時間需要延長至2年。

參考文獻

http://www.radiologyassistant.nl/en/p59d9bb5a1bbd7/bts-guideline-for-pulmonary-nodules.html

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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