醫院藍皮書：中國醫院競爭力報告
近日，由艾力彼醫院管理研究中心與社會科學文獻出版社共同主辦的《醫院藍皮書：中國醫院競爭力報告（2017～2018）——分級診療：路難行勢在必行》發布會在北京舉行。
《醫院藍皮書：中國醫院競爭力報告（2017~2018）》由艾力彼醫院管理研究中心策劃，本書主要是根據艾力彼「第三方醫院分層評價體系」系列排行榜，對2017年度的排名結果進行橫向和縱向的對比研究、總結分析而成的年度行業報告。全書分為總報告、分報告一、分報告二、分報告三以及專題報告、附錄六個部分。目前，我國醫改已經進入深水區，分級診療路難行而勢在必行。希望《醫院藍皮書：中國醫院競爭力報告（2017~2018）》的出版，能為醫療業界帶來科學、客觀的參考依據。
2018年醫院藍皮書發布：北京協和醫院位居2017頂級醫院100強首位
本年度醫院藍皮書總報告共分為兩個部分，第一部分是中國醫院競爭力2016~2017年16個排行榜。包括2017頂級醫院100強、省會市屬/計劃單列市醫院100強、地級城市醫院500強、縣級醫院500強、非公立醫院500強、中醫醫院500強、省域醫院30強（各省）、縣級專科30強、地級城市專科30強、醫院信息互聯HIC 100強以及2016上市醫療服務（醫服）企業排行榜、非公立醫院集團排行榜、非公立醫院發展指數排行榜（各省）、醫養結合機構50強、康復醫院50強、華人地區最佳醫院100強。第二部分是分級診療與區域均衡性分析，包括分級診療標杆——地級、縣級醫院運營分析、醫院星級認證發展報告2017和醫院信息互聯報告2017。
其中，中國頂級醫院涵蓋全國最佳綜合醫院，包括中醫醫院，但不包含部隊醫院和專科醫院。中國大陸頂級醫院評價指標有醫療技術、學術影響力、資源配置和醫院運行共4個一級指標。2017屆中國頂級醫院前10強醫院分布於北京、上海、廣州、武漢、杭州、成都6個城市，其中北京和上海各佔3家，優勢較為明顯。而在區域分布上，華東地區有4家醫院上榜，位居首位；華北地區有3家醫院上榜，均分布在北京；華南、華中、西南地區均有1家醫院上榜；西北及東北地區沒有醫院進入前10強。
2017頂級醫院前十的排名寄得分如下：
（1）北京協和醫院948.24，（2）四川大學華西醫院931.10，（3）復旦大學附屬中山醫院921.72，（4）上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院913.23（5）北京大學第一醫院904.96，（6）中山大學附屬第一醫院895.28，（7）復旦大學附屬華山醫院889.79，（8）北京大學人民醫院882.20，（9）華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院873.11（10）浙江大學附屬第一醫院869.78。
三個虹吸現象造成醫療資源配置失衡
藍皮書基於現有醫療衛生制度和醫療衛生服務體系的狀況，以及對各級醫療資源的數據積累和項目諮詢經歷，提出了「三個虹吸現象造成醫療資源配置失衡」的觀點，認為大城市的大型醫院虹吸基層醫療資源的現象是制約全國性分級診療制度實施和發展的主要因素。虹吸現象一，是指大型醫院虹吸優質醫療資源，包括醫療設備，信息化系統，科研項目、經費，人才教育資源，學術交流機會等。虹吸現象二，是指醫療衛生人才的虹吸，包括醫生、護士、藥師、技師等醫療衛生的高端人才。虹吸現象三，是指資源和人才虹吸帶來的病人虹吸現象。藍皮書認為只有打破三個虹吸的現狀，才能實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。藍皮書經過多年數據積累和統計分析，認為打破醫療資源，特別是優質醫院資源的不均衡，需要動用多方力量，包括各級政府、各級各類醫院、各種類型社會資本，通過技術協作、醫療聯合體、託管、差異化的收費和醫保報銷標準等方式讓各級醫院，尤其是縣級醫院這一覆蓋人群最廣的醫療服務提供主體均衡發展進而壯大起來。
在完善的分級診療標準和體系的建設過程中，技術下沉是關鍵
鑒於我國優質醫療資源分布的各種不均衡，藍皮書根據多年醫院分層排名經驗、醫管數據累積和對醫改的觀察，提出打破三個虹吸現象的「分級診療五要素」：技術下沉是關鍵，政府指引是方向，利益共享是動力，IT技術是工具，社會參與是增量。隨著社會發展、收入提高以及交通的日益便利，患者到大城市大醫院尋求優質醫療資源的意願和需求日益提升。通過醫療費用控制、醫療區域劃分和醫療機構定位等傳統方式直接調整患者就醫去向的方法逐步失靈，甚至弊端日益凸顯。三個虹吸現象更具體地表現在大型醫院以有限的優質醫療資源和醫生面對無限的基層醫療需求上。一方面，大城市的大型醫院人滿為患，而且超負荷運行的問題不斷加劇；另一方面，基層醫院患者外流，病人數量不斷減少，直接造成醫療資源浪費、醫療費用提升、患者實際負擔增加以及醫保資金支付等問題。
藍皮書認為，在完善的分級診療標準和體系的建設過程中，技術下沉是關鍵。當優質的醫療技術通過醫院信息互聯互通(Hospital Information Connectivity, HIC)實現「人不下沉，技術下沉」時，病人才能就近得到優質醫療服務，基層醫院才能留住患者，達到基層首診，雙向轉診。技術下沉需要通過改變現有醫療機構分級制度、打破醫療資源不均衡狀態以及改變醫療保險報銷制度等方式去實現，比如醫保或商保報銷定價不應按照據醫院的等級，而應按照DRGS進行按疾病種類付費，或者根據醫療機構的技術規範和安全標準進行付費。藍皮書還指出，在信息化程度不斷提升的今天，建立醫院間的互聯互通平台、形成信息共享是技術下沉的突破口。藍皮書期望通過遠程信息交互與遠程會診實現分級診療，最終達到「人不下沉，技術下沉」的效果。分級診療過程面臨優勢醫療衛生資源的各種不均衡困境，路難行，但是勢在必行。
2017屆醫院綜合競爭力指數和均衡指數顯示，目前中國醫院發展仍存在多種不均衡，具體表現在以下幾方面。
第一，各類型醫院發展不平衡。優勢醫療資源主要集中在大型綜合性醫院，只有3家地級醫院、8家中醫醫院進入全國頂級醫院100強，目前沒有非公立醫院進入全國頂級醫院100強，中醫醫院和非公立醫院在西部某些經濟欠發達地區貢獻度較高。
第二，地區發展不平衡。各層級，各類型百強醫院主要集中在東部地區，中部、西部地區醫院發展水平遠遠落後於東部地區。在各省地級城市醫院綜合競爭力指數前30強中，江蘇和廣東兩省地級城市佔比超過50%，可見區域不均衡性明顯。
第三，省內區域發展不均衡。這主要表現在省內資源過度集中在省會城市，其他層級不均衡性突出。發展相對均衡的是江蘇、浙江和山東，其他多數省份發展明顯不均衡。某些GDP總量排名靠後的省份，兩極分化現象比較嚴重，例如，寧夏所有優勢醫療資源全部集中在省會。另外，新疆、陝西、內蒙古等省份的縣級醫院競爭力普遍較弱。
第四，地級城市醫院、縣級醫院均衡指數整體偏低，對所在省份綜合競爭力指數貢獻度偏低。藍皮書認為縣級醫院貢獻度偏低給現階段全國範圍內分級診療帶來一定的困難。除江蘇、浙江和山東省的地級城市醫院、縣級醫院對全省綜合競爭力指數貢獻度較大外，其他省份基層醫療衛生服務體系建設均有很大的提升空間。
第五，統計分析結果顯示，各省份醫院綜合競爭力排名與各省份GDP顯現強相關趨勢。在省會城市醫院綜合競爭力排名中，西部省會城市普遍排名靠後。在某些經濟欠發達的省會城市，醫院綜合競爭力主要靠中醫醫院帶動，如蘭州和太原。
地/縣級「超級醫院」出現：床位規模超過港澳台新最佳醫院
藍皮書指出，當前我國公立醫院的單體規模呈現明顯的擴大趨勢，這一特徵在地/縣300強醫院中亦顯現出來。根據2016年數據，地/縣300強醫院中床位數大於2500張的醫院有48家，超過3000張的醫院甚至達到26家。地/縣300強醫院的床位規模為1，與代表華人地區最高醫院發展水平的「首屆華人地區最佳醫院100強」艾力彼醫院管理研究中心於2017年9月發布「首屆華人地區最佳醫院100強」，包括中國大陸醫院57家、中國台灣醫院19家、中國香港和中國澳門醫院14家、新加坡醫院10家。相比，中國大陸地區最佳醫院的床位規模為1.47，中國台灣地區為0.92，中國香港為0.76，中國澳門為0.47，新加坡僅為0.46。這意味著，地/縣300強醫院的床位規模僅低於中國大陸最佳醫院，高於中國台灣、中國香港、中國澳門地區和新加坡的最佳醫院，越來越多的地/縣醫院床位規模超過國外頂級醫院，成為超級醫院。
地縣醫院專科技術能力高，醫生普遍超負荷工作
從住院量和手術量來看地縣專科的服務能力，年住院量最高為普通外科，為8238人次，其次為兒科，為7775人次，產科為6594人次，腫瘤內科為5569人次，骨科為5406人次，心血管內科為5147人次，這6個專科年住院量都超過5000人次。藍皮書指出，專科服務能力與專科規模呈現高度相關關係，即專科床位和員工越多，住院量越大。究竟是患者需求促進了這些專科規模的擴大，還是規模擴大促使專科接收更多的患者，這有可能存在互為因果的關係。
年住院手術量較高的科室分別為普通外科（4953例）、骨科（4372例）、產科（4052例）、婦科（3396例），這4個專科年住院手術量都超過3000例，而其他專科年住院手術量都在2000例以下，專科間差距較明顯。從住院手術率（年住院手術量/住院量）來看診療技術的含金量，外科住院手術率平均值為64%，內科住院手術率平均值為19%。其中，住院手術率最高的科室是婦科，達到89%，骨科為81%，泌尿外科為73%，產科為61%，肝膽外科為61%，普通外科為60%。外科和婦產科是手術比例最高的傳統科室，隨著近年來介入手術技術的成熟和普及，越來越多的地級城市醫院、縣級醫院內科普遍採用介入技術，例如，心血管內科和消化內科的住院手術率已經達到35%和34%。
再來看住院疾病的嚴重程度和手術種類，二者體現了專科技術的難度。總體來看，內科住院重點疾病佔比平均值為42%，外科為20%，內科明顯更高；而外科住院三、四級手術佔比平均值高達57%，內科僅為27%。
內科住院重點疾病佔比普遍更高，其中，內分泌科的住院重點疾病佔比最高，達到61%，消化內科最低，僅為22%；外科中神經外科的住院重點疾病佔比也非常高，達到52%。外科的住院三、四級手術佔比則普遍更高，其中，胸外科最高，為66%，肝膽外科為65%，婦科和泌尿外科也較高，均為56%。值得注意的是，內科的心血管內科的三、四級手術佔比也比較高，達到53%。
總體來說，與地/縣300強醫院的醫師人均年出院量和醫師人均年住院手術量相比，地縣專科30強的醫師工作強度和負荷均非常大：地/縣300強醫院的醫師人均年出院量和住院手術量分別為109人次和40例，而地縣專科30強的醫師人均年出院量和住院手術量則達到164人次和65例。其中，產科醫師人均年出院量最高，達到270人次，其次是兒科和腫瘤內科，分別為209人和206人，這是專科中醫生工作強度最大的三個科室。總體來說，內科醫師人均年出院量普遍高於外科。從人均年住院手術量來看，產科醫師人均年住院手術量達到166例，為最高，其次是婦科，為143例，隨後是泌尿外科，為122例，普通外科為114例，骨科為110例。產科醫師無論是年出院量還是年住院手術量都排在第一位，工作負荷非常大。
2017年HIC百強醫院主要集中分布在東部沿海經濟帶和京廣鐵路經濟帶
我國醫院信息互聯互通（Hospital Information Connectivity，以下簡稱HIC），建設始於70年代末，主要經歷了四個階段，即單機應用、部門級區域網、全院級應用、區域醫療協助，特別是近20多年來，正朝著一條健康而光明的道路前進，但是「信息孤島」現象給醫院互聯互通發展造成了很大障礙。
藍皮書指出，分級診療是為了抵抗優質醫療資源集中於大城市大醫院的「虹吸現象」。醫院藍皮書認為實現分級診療需要五個要素：技術下沉是關鍵，利益共享是動力，IT技術是工具，政府指引是方向，社會參與是增量。其中第三點「IT技術是工具」，幫助實現醫生不下沉而優質醫療技術通過信息互聯互通手段向基層醫院下沉的目的。
醫院藍皮書研創團隊於2014年開始研究醫院信息互聯互通的現狀及排名方法，主要對院內互聯、院際互聯、第三方互聯以及大眾互聯這個四個維度的互通有無情況進行研究分析，2015年發布了第一屆「醫院信息互聯互通HIC排名」，隨即引起HIT界的高度關注。至今HIC排名已經發布了三年。
2017年醫院信息互聯互通100強（簡稱HIC百強）分布於21個不同省份、49個城市。將醫院信息互聯互通100強按國內七大區劃分，華東區100強數量最多，共計47家，佔47%，與第2名華南（15家）、第3名華北（14家）拉開比較大的優勢距離。華東、華南和華北三區合計佔76%（2016年佔比73%），說明在醫院的互聯互通方面區域分布仍嚴重不均衡，集中在經濟發達的東部地區，並有集聚擴大的趨勢。對比2016年數據，變化比較明顯的是西北、西南和東北。西北由3家增加到5家，東北由7家減少到5家，減少最多的是西南由7家減少到只有3家。
從省份分布情況來看，2017年醫院信息互聯互通100強主要分布於廣東（15家）、浙江（12家）、上海（12家）、江蘇（9家）、北京（8家）、山東（8家）等東部經濟發達省份，以上6個省份佔據65%（近2/3）的比例。從城市分布看2017年HIC百強最集中的三個城市是上海（12家）、北京（8家）、廣州（8家），而且前三地區的上榜醫院大部分均在50名以內。
從整體來看，2017年HIC百強醫院以三甲醫院為主，達到87家，在東部沿海經濟帶和京廣鐵路經濟帶2個經濟帶集中分布。在各省份的分布上，與當地的經濟規模、人口聚集增長速度、科技教育水平、醫療資源歷史積累及交通便利度有較強的正相關性。2017年HIC百強以頂級醫院和地級城市醫院為主，中醫醫院僅有5家，且排名普遍靠後，西醫醫院信息互聯互通的能力遠遠優於中醫醫院。
中醫院100強公布：華東區優勢明顯
藍皮書從醫院分布、均衡度、競爭力要素等方面對中醫醫院（包括中西醫結合醫院和民族醫院）進行分析。華東區在七大區中優勢明顯，東中西部地區中，東部同樣優勢明顯。藍皮書指出，在中醫醫院100強中，華東區入圍35家，區域競爭力指數為0.329，機構數和區域競爭力指數都佔優勢。華北、華南、華中三個地區差距不大，華北地區區域競爭力指數（0.168）略強。西北、西南和東北地區區域競爭力指數相對較弱，可能是受區域經濟影響。
在中醫醫院100強中，中醫醫院在數量上占絕對優勢，華東、華北、華中、華南和西南分別有中西醫結合醫院入選，西北和東北沒有中西醫結合醫院入選，民族醫院沒有入選中醫醫院100強。
中醫醫院100強中的前8強分別為廣東省中醫院、江蘇省中醫院、中國中醫科學院西苑醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院和北京中醫藥大學東直門醫院。
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