胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖的對比研究

健康 04-11

字數4944 · 閱讀需要25分鐘 · 歡迎在文末留言

·專題·先天性食管閉鎖·

胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖的對比研究

夏仁鵬周崇高李碧香王海陽許光鄒嬋娟馬體棟趙凡肖詠

湖南省兒童醫院新生兒外科(湖南省長沙市，410007)

【摘要】目的比較胸腔鏡手術與開胸手術治療先天性食管閉鎖並食管氣管瘺的臨床療效。方法 2011 年6 月至2015 年7 月間本院共收治112 例先天性食管閉鎖並食管氣管瘺患兒，其中54 例行胸腔鏡手術(胸腔鏡組)，58 例行開胸手術(開胸組)，對兩組患者的一般資料、圍手術期情況和術後效果進行比較。結果胸腔鏡組54 例中51 例完成一期食管氣管瘺修補＋食管吻合術，3 例中轉開胸手術，術後4 例放棄治療。開胸組58 例中57 例一期完成食管吻合術，1 例術中見兩盲端相距4 cm，需先行胃造瘺術，家長放棄治療，術後3 例放棄治療。手術時間胸腔鏡組為( 138±30) min，開胸組為(122±23) min，經統計學分析差異有意義(t＝3.206，P＜0.001)；術後呼吸機使用時間胸腔鏡組為(1.68±0.42) d，開胸組為(1.12±0.23) d，兩組比較差異有統計學意義( t＝9.000；P＜0.001)；住院天數胸腔鏡組平均為(20.63±3.54) d，開胸組平均為(19.75±2.87) d，兩組對比差異無統計學意義(t＝1.467，P＝0.074)。胸腔鏡組54 例中9 例吻合口漏( 16.7% )，5 例吻合口狹窄(9.3% )，1 例食管氣管瘺複發(1.9% )。開胸組58 例中6 例吻合口漏(10.3% )，10 例(17.2% )吻合口狹窄，2 例(3.4% )食管氣管瘺複發，兩組比較差異無統計學意義(x2＝0.143，P＝0.705)。結論胸腔鏡手術治療先天性食管閉鎖並食管氣管瘺是安全可行的，結果與開胸手術相當，但遠期效果仍需進一步隨訪。

【關鍵詞】胸腔鏡；食管閉鎖；食管氣管瘺；對比研究

食管閉鎖伴或不伴氣管食管瘺是一種少見的先天性疾病，其發病率為1/5 000。該疾病是一種嚴重的新生兒消化道畸形，它的治癒率反映了新生兒外科的技術水平。隨著外科手術技術的不斷提高、麻醉和重症監護的迅速發展及呼吸機的廣泛應用，其治癒率逐漸提高。近年來腔鏡技術日趨成熟，1999 年Lobe 等^[1]首先報道經胸腔鏡手術治療1 例Ⅰ型食管閉鎖後，胸腔鏡手術治療食管閉鎖逐漸開展應用，目前已作為很多小兒外科中心的標準操作，該技術在國內亦逐漸得到開展與應用，但尚未見相關研究對胸腔鏡與開胸手術的療效進行對比分析。本研究收集112 例先天性食管閉鎖並食管氣管瘺患兒的臨床資料，對比分析兩種手術方式的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

2011 年6 月至2015 年7 月共收治112 例先天性食管閉鎖並食管氣管瘺患兒，其中54 例採取胸腔鏡手術(已度過學習曲線)，58 例採取傳統開胸經胸膜手術。患兒主要臨床表現為出生後口吐泡沫、進食後嗆咳、胃管不能插入胃內。入院後均通過食管造影明確診斷，同時行全面體格檢查，心臟、顱腦、泌尿系、腹部＋腸道彩超，沒有合併嚴重的心臟畸形。胸腔鏡組54 例患兒中，男女比例為32∶22，3 例早產兒，出生體質量1.75～3.86 kg，18 例合併其他系統畸形；開胸組58 例患兒中，男女比例為34∶24，4 例早產兒，出生體質量1.83～3.92 kg，22 例合併其他系統畸形。兩組患兒在性別、手術日齡、體重、分型、早產與否、孕周、合併畸形上比較無統計學意義( P＞0.05，表1)。

胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖的對比研究

二、手術方法

1.胸腔鏡手術：患兒取左側前傾位，右側抬高30°～45°，右上肢上抬固定於頭部。手術採用三孔操作法，在右側第5 肋間靠近肩胛下角處做5 mm 的皮膚切口，放置5 mm Trocar 作為觀察孔，通過胸腔鏡觀察確認Trocar 進入胸腔，接CO₂氣體建立人工氣胸，壓力調節為4～6 mmHg。在胸腔鏡監視下分別於右腋中線第四、六肋間做切口放置3 mm Trocar。切開壁層胸膜遊離奇靜脈，結紮並剪斷奇靜脈，再遊離食管遠端和食管氣管瘺，緊鄰氣管處縫扎食管氣管瘺並剪斷遠端食管氣管瘺，遊離食管近端後去頂剪開食管盲端。用5－0 可吸收線間斷全層縫合，留置胃管及胸腔引流管。

2.開胸手術：患兒左側卧位，經右側胸壁後外側第四肋間，逐層切開，切開肋間肌後，再切開胸膜，置入胸科撐開器，顯露縱膈。結紮離斷奇靜脈，尋找到近端食管盲端，充分遊離，再找到食管遠端氣管瘺，結紮氣管食管瘺後適當遊離食管遠端，去頂食管近端，斜形剪開遠端，用5－0 慕絲線間斷全層縫合。術中留置胃管，根據術中情況放置胸腔引流管。

三、觀察指標

觀察指標包括：手術時間、術後呼吸機使用時間、手術完成情況、術後吻合口漏、吻合口狹窄、食管氣管瘺複發情況；治癒率。

四、統計學處理

採用SPSS 17.0 軟體進行統計分析。患兒的手術日齡、出生體重、孕周、手術時間、術後呼吸機使用天數、住院天數為計量資料且呈正態分布，以均數± 標準差(x±ｓ)表示，兩組間的比較採用獨立樣本t 檢驗。早產兒數、合併畸形數、術後併發症情況使用卡方檢驗，以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

結果

一、兩組手術完成情況

胸腔鏡組54 例中51 例完成一期食管氣管瘺修補＋食管吻合術，3 例中轉開胸手術。開胸組58 例中57 例一期完成食管吻合術，1 例術中見兩盲端相距4 cm，無法完成一期吻合，需先行胃造瘺，家長放棄治療。

二、手術時間、術後呼吸機使用時間及住院時間比較

胸腔鏡組平均手術時間為(138±30) min，開胸組平均手術時間為(122±23) min，差異有統計學意義( t＝3.206，P＜0.001)；術後呼吸機使用時間和住院時間差異無統計學意義(表2)。

胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖的對比研究

三、術後併發症情況

胸腔鏡組54 例中9 例吻合口漏，其中2 例因合併其他系統畸形放棄治療，2 例因重症肺炎並呼吸衰竭死亡，1 例出現食管氣管瘺複發，其餘4 例患兒通過靜脈營養支持治療治癒；5 例吻合口狹窄，均在胃鏡下行球囊擴張治療後好轉；1 例食管氣管瘺複發，其發生在吻合口漏後。開胸組58 例中6 例吻合口漏，其中2 例因重症肺炎、呼吸衰竭放棄治療，其餘4 例通過靜脈營養支持治療治癒；10 例吻合口狹窄；2 例食管氣管瘺複發，其中1 例手術修補後食管氣管瘺再次複發，家長放棄治療，另1 例家長轉外院治療；兩組術後併發症的發生率差異無統計學意義(x²＝0.143，P＝0.705，表3)。

胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖的對比研究

四、治癒率的比較

胸腔鏡組54 例中，共4例死亡，2 例為吻合口漏且合併其他系統畸形，家長放棄治療，另2 例因吻合口漏後合併重症肺炎、呼吸衰竭，家長要求放棄治療。開胸組58 例，1 例術中見兩盲端相距4 cm，無法完成一期吻合，需先行胃造瘺，家長放棄治療，其中2 例因重症肺炎、呼吸衰竭放棄治療，1 例手術修補後食管氣管瘺再次複發，家長放棄治療。不同手術方式組治癒率無統計學差異(x²＝0.010，P＝0.920，表3)。

討論

儘管胸腔鏡輔助下治療先天性食管閉鎖合併氣管食管瘺已經有10 年以上的經驗，但是仍然被很多小兒外科醫生認為是最具挑戰的手術。目前食管閉鎖的胸腔鏡手術治療國內外報告例數最多的是2005 年Holcmb GW 等^[2]的多中心研究104 例。2007 年國內開始有胸腔鏡手術治療食管閉鎖的病例報告，並認為這種微創理念是值得推薦的。近3 年國內兩個單中心研究表明：胸腔鏡治療食管閉鎖和食管氣管瘺是安全可行的，並且可以取得滿意的療效^[3,4]。

但是關於胸腔鏡與開胸手術方式對比的數據非常有限。國外有少量文獻描述了胸腔鏡手術較傳統開胸手術的優點和相當的結果。Lugo B 等^[5]證實胸腔鏡與開胸手術之間相似的結果。Yamoto M 等^[6]證實，胸腔鏡手術治療先天性食管閉鎖並食管氣管瘺是安全的，預後與開胸手術相當。Koga H 等^[7]指出胸腔鏡手術的可靠性，並證實可減少術後鎮痛的應用。最近的兩篇Meta 分析文章均得出同樣的結論^[8，9]。國內目前僅有1 篇文獻報道，而且病例數不多，且是兩家醫療中心的數據對比^[10]。

先天性食管閉鎖的傳統手術方法是通過開胸手術進行，包括經胸腔及胸膜外兩種途徑。周崇高等^[11]通過總結髮現兩種手術方法的總體預後並無差異，且胸腔鏡手術亦是經胸膜進入胸腔手術，所以本文開胸手術組選取了58 例經胸腔手術的患兒資料作為對照。劉剛^[12]和吳曄明等^[13]均證實胸腔鏡輔助下治療Ⅲ型食管閉鎖存在明顯的學習曲線，因此本文選取了開展胸腔鏡手術一段時間以後的病例，這樣兩組數據具有更好的可比性。

對於胸腔鏡手術的優點，眾多醫生的觀點為：創傷小，更具美容效果，對脊柱後方良好的視野和手術操作，且腔鏡手術可避免開胸帶來的胸廓畸形，還可減少胸壁切口及肋骨分離的創傷帶來疼痛、神經損傷等併發症。這些都是直觀感受的優點，那麼在總體預後及併發症方面是否存在類似的優勢？

吻合口漏的發生與食管盲端的距離、吻合口張力、遠端食管血運等密切相關。Yang YF[8] 和Borru to FA^[9]等均提示兩種手術方法在術後吻合口漏的發生率上無統計學差異。本文選取了開展胸腔鏡手術一段時間以後的病例，吻合口漏的發生率與開胸手術比較，差異無統計學意義。但胸腔鏡手術的早期，吻合口漏的發生率較後期高，因此我們推測，近遠端食管的遊離、吻合技術亦是影響吻合口癒合的重要因素。

隨著食管閉鎖患兒成活率日益提高，降低吻合口狹窄等遠期併發症已成為小兒外科醫生的重要課題。很多文獻已經證實，食管閉鎖術後食管狹窄的主要影響因素是食管盲端距離、吻合口漏及術後胃食管反流^[14]。那麼在手術方式上，是否對吻合口狹窄的發生率有影響。通過比較兩組手術方式，發現吻合口狹窄的發生率並沒有統計學差異。無論開胸還是胸腔鏡下手術，均採用斜行吻合^[4，11]；所以總體吻合口狹窄的發生率較文獻報道的要低^[2]。

食管氣管瘺複發是食管閉鎖術後嚴重的併發症，一旦確定即需再次手術治療，且治療後容易出現嚴重併發症^[15]。食管氣管瘺複發的發生與多種因素有關。兩組手術方法對食管氣管瘺的複發是否有影響，受到很多小兒外科醫生的關注。本文通過對比發現，其發生率並無顯著的差異，可能與食管氣管瘺複發病例數較少有關，需大樣本的隨機對照研究來證實。

國外的醫療中心提倡食管閉鎖術後鎮痛對保持患兒舒適很有必要，並可將肺部併發症降到最低，同時減少吻合口漏的發生。Allal H 等^[16]得出結論：胸腔鏡手術後鎮痛的使用時間較開胸手術要短。國內術後鎮痛的應用受到很多條件限制開展較少，本文沒有相應的對比數據。今後，國內有條件的大型醫療中心可以將其應用於臨床。本組病例中，胸腔鏡組手術時間高於開胸組(P＜0.05)，可能與開胸手術已很熟練，胸腔鏡手術對麻醉要求高、術中經皮血氧飽和度下降時需中斷手術有關。兩組術後呼吸機使用時間存在顯著差異( P＜0.05)，可能與胸腔鏡組術中二氧化碳氣體的使用、手術時間的延長等因素有關。但在住院天數上，兩組差異無統計學意義。

有作者報道胸腔鏡手術由於更多的分離近端食管至胸廓入口，因此會帶來更多的聲帶麻痹^[17]。國內暫時沒有相關文獻報道，本次數據中未收集到類似數據，在今後的臨床工作中，外科醫生們應密切觀察並預防該併發症。

綜上所述，胸腔鏡手術治療先天性食管閉鎖並食管氣管瘺是安全、可行的，沒有增加手術併發症，同時表現出創傷小、更美觀的優勢。但隨著食管閉鎖患兒救治率逐漸提高，越來越多的外科醫生關注食道閉鎖遠期甚至成年後的效果^[18，19]；因此需要有更多的前瞻性隨機對照研究及遠期隨訪結果，來證實到底哪種手術方式更有優勢。

胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅲ型食管閉鎖的對比研究