經皮經肝膽囊穿刺引流術在特殊人群急性結石性膽囊炎治療中的應用

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中文摘要

目的

探討經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）在高齡、肝硬化、中晚期孕婦3 種特殊人群急性結石性膽囊炎患者治療中的應用價值。

方法

回顧性分析2009 年1 月至2015 年12 月在陝西省寶雞市中心醫院行PTGD 的292 例3 種特殊人群急性結石性膽囊炎患者臨床資料。患者均簽署知情同意書，符合醫學倫理學規定。患者男105 例，女187 例；年齡22～91 歲，中位年齡47 歲。其中高齡176 例，肝硬化77 例，中晚期孕婦39 例。患者行超聲引導下PTGD，迅速解除膽囊張力，根據病情擇期行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。觀察高齡患者PTGD 前後炎症控制情況和肝硬化患者、中晚期孕婦手術療效。PTGD 前後炎症指標比較採用t 檢驗。

結果

PTGD 術後3 d 高齡患者癥狀明顯改善，WBC、C- 反應蛋白、血清降鈣素原平均值分別為（9.8±0.5）×10^9/L 、（22.0±1.3）/L、（0.15±0.02）μg/L，明顯低於術前的（12.5±0.4）×10^9/L、（35.0±2.8）μg/L、（0.25±0.03）g/L （t=-18.725，-29.062， -21.287；P

結論

對於高齡、肝硬化、中晚期孕婦3種特殊人群急性結石性膽囊炎患者，PTGD 操作簡便、微創、安全、有效，可有效控制炎症，序貫擇期行LC 可降低急診手術風險。

高齡急性結石性膽囊炎患者多合併高血壓、糖尿病等基礎病變，合併肝硬化患者多存在凝血功能障礙、膽囊床周圍門靜脈曲張，急診手術存在大出血風險，而中晚期孕婦患者處理時機更難選擇。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）在超聲引導下膽囊置管引流，具有操作簡便、微創特點，可以迅速解除膽囊張力。本研究採用PTGD 治療3 種特殊人群急性結石性膽囊炎，為患者擇期行膽囊切除術提供機會，避免盲目急診手術，效果滿意，現報道如下。

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資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2009 年1 月至2015 年12 月在陝西省寶雞市中心醫院行PTGD 的292 例3 種特殊人群急性結石性膽囊炎患者臨床資料。所有患者均簽署醫院倫理委員會批准的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。其中男105 例，女187 例；年齡21～91 歲, 中位年齡47 歲。高齡患者176 例，年齡均>70 歲，中位年齡78 歲，其中70～75 歲11 例，75～80 歲99 例，>80 歲以上66 例；肝硬化患者77 例，其中肝功能Child-Pugh 分級A 級8 例，B 級44 例，C 級25 例；中晚期孕婦39 例，其中孕13～24 周7 例，孕24～32 周13 例，>32 周19 例。

二、方法

1. PTGD 納入標準：3 種特殊人群符合下述任意一條者：（1）膽絞痛明顯，超聲提示膽囊頸部結石嵌頓，膽囊體積大、張力高。（2）3 個月內膽囊炎反覆多次發作，膽囊壁厚>5 mm，經解痙、消炎治療後癥狀無緩解。（3） 癥狀明顯，術前出現WBC增高，體溫>38.5℃，急性發作>72 h 等。（4）中晚期孕婦患者，因子宮底升高，麻醉及手術風險明顯升高者。（5） 肝功能Child-Pugh 分級B 或C 級，高齡患者美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅱ級以上，短期內不能耐受全身麻醉（全麻）手術者。

2. PTGD 操作方法：（1）採用局部麻醉，在超聲引導下，儘可能經過較多肝組織且避過血管，肝硬化患者常規使用止血藥物1 次。（2）常規使用7 F或8 F 豬尾導管套管針，讓其尾端自然捲曲在膽囊中，既可避免刺破膽囊，又可防止導管脫出。（3）採用蝶形膠布在皮膚固定防止脫落。（4）術後觀察引流情況，不主張使用抗生素經PTGD 管逆行沖洗膽囊。（5）對於合併肝硬化、中晚期孕婦，或疑似膽囊壞疽者穿刺需更謹慎，穿刺後動態觀察，防止膽漏、出血等併發症發生。常規對引流膽汁進行細菌培養。

3. 研究內容：觀察高齡患者PTGD 前後炎症控制情況，包括患者癥狀、體溫、WBC、C- 反應蛋白、血清降鈣素原、膽囊直徑、膽囊壁厚度等，以及後續腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC) 情況及療效。

三、統計學方法

採用SPSS l3.0 統計軟體進行數據分析。患者體溫、WBC、C- 反應蛋白、血清降鈣素原、膽囊直徑、膽囊壁厚度數據以 x±s 表示，比較採用t 檢驗。以P

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結果

一、高齡患者PTGD 術前後情況

176 例高齡患者PTGD 術後1 d，82.9% （146/176）患者癥狀明顯緩解；術後7 d，平均膽囊直徑、膽囊壁厚度分別為（6.5±0.3）、（3.9±0.3）cm，較術前的（11.5±0.3）、（4.4±0.3）cm 明顯改善（PP

二、三種特殊人群患者後續手術情況

1. 高齡患者：176 例老年高危患者行PTGD後，經圍手術期充分準備，148 例經綜合評估後，認為可耐受全麻及LC，但其中19 例患者主觀上認為年齡大而不願意再接受手術，129 例行序貫LC，3 例中轉開腹，術後均恢復順利。

2. 肝硬化患者：77 例肝硬化患者PTGD 術後1 周，膽囊炎症均得到有效控制，其中66 例經術前準備行序貫LC，手術時間（31±9） min，術中出血量（21±5）ml，術後住院時間（4.3±0.6）d，1 例中轉開腹，術後均恢復順利。

3. 中晚期孕婦患者：39 例中晚期孕婦患者PTGD 術後1 周膽囊炎症均得到有效控制，PTGD術後至產後1 月，中位置管時間為11（6～18）周；其中引流管脫落1 例，膽道逆行感染1例，仍有膽絞痛癥狀間歇發作2 例，無發生流產、早產及死胎。產後1 個月擇期行LC，中轉開腹1 例。

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討論

急性結石性膽囊炎患者往往因結石嵌頓、炎症明顯，經保守治療癥狀無緩解時需急診手術治療，目前LC 已成為主要治療術式。本文探討高齡、肝硬化、中晚期孕婦3種特殊人群急性結石性膽囊炎患者的手術方案。高齡患者基礎病變多，膽囊病變情況複雜，急診行LC既增加麻醉風險，又增加手術併發症發生率及中轉開腹率；肝硬化患者肝功能及出血凝血時間等往往異常，未經過圍手術期充分準備，急診手術風險較大；中晚期孕婦患者麻醉和手術對胎兒均有一定影響，可能導致早產、流產。上述3種人群若能通過微創技術解除膽囊張力，待情況平穩擇期手術，可避免盲目急診手術帶來的風險。超聲引導下PTGD是簡單而有效的膽囊持續引流減壓方法，由於其在超聲引導下進行，故降低了穿刺的盲目性，具有創傷小，操作簡便、準確、安全等優點。

我國65歲以上的老年人逐年增加，急性結石性膽囊炎高齡患者數量在持續上升。高齡患者一般膽囊結石病史長，因主客觀原因往往失去最佳治療時機，其基礎病變多，如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫等，若在全麻下行急診LC，既有基礎病變帶來的麻醉風險，又有複雜膽囊手術風險，併發症發生率及中轉開腹率升高。本組176 例高齡患者PTGD 術後1 d 82.9% 患者癥狀明顯緩解，PTGD 術後3 d 體溫、WBC、C-反應蛋白、血清降鈣素原均明顯降低，PTGD 術後7 d 膽囊大小、膽囊壁厚度明顯改善。PTGD 是一種微創的膽囊減壓方法，急性期膽囊炎往往因結石嵌頓，膽囊體積增大，張力高、炎性水腫明顯而疼痛劇烈，臨床通過PTGD 引流，膽囊體積減小、張力降低，炎性膽汁排出體外，減少細菌和毒素入血，從而減輕全身炎症反應，結合抗生素保守治療效果較佳。對於高齡患者，PTGD 可降低膽囊張力，迅速緩解癥狀，有效控制炎症反應，通過充分的圍手術期準備，可為序貫擇期行LC 提供安全保證。然而，對於ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級、基礎病變輕微、一般情況良好的高齡患者，我們仍主張儘早行LC。

肝硬化患者膽囊結石患病率明顯高於非肝硬化患者。肝硬化患者多合併門靜脈高壓症、低蛋白血症、凝血功能異常，若合併急性膽囊炎急診手術困難、複雜、風險高，且易導致膽囊壞疽，甚至發生膽囊自發性穿孔。隨著腹腔鏡技術的發展，肝硬化已不是LC 的禁忌證，對於肝功能Child-Pugh 分級A 級，出血凝血機制正常的患者，仍主張儘早行LC。然而，在肝功能、出血凝血機制異常、低蛋白血症、三系細胞減少的情況下行急診LC，手術併發症發生率及死亡率較非肝硬化患者明顯升高。本組77 例通過PTGD 使膽囊張力降低，疼痛迅速緩解，結合有效抗感染治療炎症消退，其中66 例經圍手術期準備後行序貫LC，術後恢復順利。對於肝硬化患者通過PTGD 序貫擇期LC，可將高危的急診手術轉為較安全的擇期手術。

妊娠期間，由於激素水平及飲食結構改變，急性結石性膽囊炎發生的幾率升高，妊娠期進行手術及麻醉可對胎兒造成不良影響，且可能導致流產、早產等。LC 建立CO2 氣腹也有一定的致畸作用，妊娠中晚期子宮底升高，影響手術操作的空間，易傷及子宮。在此期間除非緊急搶救性手術，應盡量將手術延遲至產後。急性膽囊炎伴膽囊頸部結石嵌頓者經保守治療無明顯緩解者有緊急手術指征，本組39例通過PTGD 這種微創的膽囊減壓方法，迅速減小膽囊張力，緩解癥狀，結合抗生素應用，膽囊炎症在1 周內均得到有效控制，PTGD 術後至產後1 個月，中位置管時間為11.3 周，儘管置管時間較長，只要正確護理，置管併發症發生率仍較低。PTGD 對孕婦及胎兒影響小，可使孕婦平穩過渡到產後，為擇期行LC 提供機會。

3種特殊人群由於其自身原因，不宜行急診手術，採用微創PTGD後擇期行LC，這種遞進式的外科干預模式具有創傷小、安全、療效好的特點，同時也符合損傷控制外科理念，臨床優勢明顯，值得推廣。

綜上所述，對於高齡、肝硬化、中晚期孕婦3種特殊人群急性結石性膽囊炎患者，採用PTGD 治療操作簡便、微創、安全、有效，可有效控制炎症，序貫擇期行LC 可降低急診手術風險。

來源：中華肝臟外科手術學

作者：祁軍安 李宗芳 王志東 王濤 盧振華 楊彥偉 羅冬根 馬曉陽

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