難道這不是腎囊腫嗎?是的,不是!
⊙作者/ 鄭紅
⊙單位/ 蘭州軍區蘭州總醫院超聲診斷科
先看這樣一個病例。
患者男,64 歲,1 周前右側腹股溝區及髂骨部位疼痛就診,無其他特異性癥狀及體征。
超聲檢查示:右腎大小 13.3 × 7.9 cm,輪廓線欠清,實質薄厚不均,厚 1.1~1.7 cm,回聲不均勻,集合系統分離散亂,其內均被無回聲佔據,內透聲性欠佳,可見多條光帶分隔,後場效應增強,個別無回聲孤立顯示,較大者 3.2 × 2.6 cm,CDFI 未見明顯血流信號(圖 1 A ~ C)。
超聲提示:右腎多房性囊性病變,考慮腎囊腫並腎盂積水,腎囊性腫瘤性病變待除外,建議進一步檢查。
為明確右腎病變性質遂行 CT 檢查,發現右腎一巨大囊實性稍低密度影,邊界清晰,大小約 7.2 × 5.9 cm,其內見條狀等密度分隔影,腫塊邊緣見片狀高密度影,腎皮質掀起,呈 「杯口狀」改變,腫塊壓迫致右側腎盂腎盞擴張、積水,增強掃描腫塊呈明顯不均勻強化,其內囊性成分未見明顯強化,線樣分隔影呈明顯強化,右腎動脈上段、上前段、下前段及後段為其供血(圖 1 D)。
CT 提示:右腎囊實性佔位,考慮囊性腎癌,並致右側腎盂、腎盞擴張積水。
圖 1 右腎多房性囊性病變的影像學表現
臨床行根治性右腎切除,術中發現右腎腫瘤大小約 8 × 6 × 4 cm,位於中上級腹內側,表面血管豐富,邊界清楚,剖視腫瘤包膜完整,其內呈多房囊性改變,囊液淡黃稍混濁,囊壁增厚顯著,部分囊內呈黃白色透明膠凍狀物質,集合系統受壓積水,腫瘤未顯著侵犯集合系統,未見確切腫大腎門淋巴結。
術後病理診斷:右腎透明細胞癌,Ⅰ級。
病例討論
腎癌中以透明細胞癌最為常見,約佔 70%~80%。臨床上,早期腎透明細胞癌常無特異性癥狀,後期常表現為血尿、腎區痛和腫塊。
聲像圖上,典型透明細胞癌可表現為腎實質內邊界不清、形態不規則、內部回聲不均勻的實性腫塊,可致整個腎臟變形,也可僅局部腫塊凸出於腎輪廓之外。
若腫瘤表現典型,超聲具有相對較高的診斷準確率。然而,若表現不典型,對超聲醫師尤其是低年資醫師而言則存在一定難度,容易誤診。
「多房性囊性腎癌」2016 年 WHO 列為透明細胞癌的一種新亞型,呈低度惡性,形態學多以透明細胞排列而成的囊腫組成,聲像圖上與典型腎臟腫瘤存在較大差異。
就本例而言,雖然病變的囊性部分並不似囊腫具有相對規則的形態,但因囊性成分內透聲性欠佳,且其內未見明確的實性成分和血流信號,極易與多房性腎囊腫合併囊內出血或感染相混淆,也容易與呈 「調色板」的重度積水混淆。
因此,當經腹超聲所見腎臟表現呈重度積水但又無明確引起積水的原因時,或懷疑囊性佔位性病變時,應早期行超聲造影或超聲引導下診斷性穿刺,亦或建議行 CT 檢查以免誤診。
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⊙學術主編/ 劉德泉⊙責任編輯/ 高瑞秋
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