肺部CT發現陰影，可能提示哪些疾病？

肺部CT發現陰影，如何診斷？

作者｜李賀

來源｜醫學界呼吸頻道

隨著肺CT的廣泛應用呼吸科醫生在診療中遇到越來越多的肺部陰影患者，如磨玻璃影、線影、實變等，診斷為肺炎？然而一定是肺炎嗎？關於肺部陰影，診斷該如何考慮？本文做一闡述。

肺部發現陰影，無特殊徵象，一定為肺炎？

肺部陰影在臨床很常見，首診發現肺部陰影，除非具有特殊的徵象，很多醫生都會將其認定為肺部感染而給予抗生素治療。然而診斷正確率有多少？首先來看一個研究：

這是一篇關於肺炎準確率相關的研究，研究納入401例於急診科初始診斷為肺炎的患者，並追蹤到最後出院診斷，其中104例患者最終證實為非肺部感染性疾病，比例佔了26%。該研究表明在我們初診為肺炎的很大一部分患者的肺部陰影並不是感染所致。

肺炎的診斷標準有哪些？如何診斷？

我們來看一下肺炎的診斷標準：

1、新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛；

2、發熱；

3、肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；

4、WBC > 10×10⁹/L 或 <4×10⁹/L，伴或不伴細胞核左移；

5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1~4項中任何1項+第5項，即可診斷肺炎。從指南中可以看出，第5項，胸部影像學可見浸潤性陰性是必須的診斷標準，沒有第5項不可以診斷為CAP。但有第5項一定是CAP？顯然是不對的！除此之外，還要注意除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，可確診。

新英格蘭醫學雜誌的一篇綜述中提到CAP（社區獲得性肺炎）的診斷比其表面更富有挑戰性。教科書中對肺炎的描述是，影像學發現新發的肺部浸潤影，伴有發熱、咳嗽、咳痰、氣促，體查發現肺實變體征和血中性粒細胞增高。但是需要注意的是：部分肺炎患者（尤其是老年患者），並無咳嗽、咳痰或白細胞計數升高，約30%（大部分為老年患者）在入院時並無發熱。

肺部發現陰影患者的診治思路是？

臨床遇到肺部陰影患者，首先要區別患者是感染 or 非感染，決定患者的治療方向。

（一）如何區分患者是感染 or 非感染？

1、從癥狀上區分（詳見下表）：

表一 肺部感染、非感染的臨床癥狀

2、從影像學區分

影像診斷是臨床上指導抗感染治療的重要工具。俗話說影像學是呼吸科醫生的「第三隻眼睛」，所以胸部影像學對區別感染性和非感染性疾病來說尤為重要。但是從胸部CT上將兩者加以明確區分是非常困難的，可以出現「一圖多病」、「同病異圖」等，如圖一所示。因此，掌握感染性、非感染性疾病的影像學特徵（詳見表二）非常重要。

圖一 一圖多病、同病異圖

表二：非感染性疾病常見疾病的影像學特徵

3、從實驗室檢查區分

外周血白細胞、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等感染性指標可以協助進行判斷。

（1）PCT是目前用於判斷細菌感染與否的重要標誌物。非感染性炎症性疾病（如結締組織疾病、痛風等） PCT水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高，一般不超過0.1 μg/L,而細菌感染時則可明顯升高。

（2）CRP是經典的炎性標記物。在急性創傷和感染時其血濃度幾局升高，升高程度與感染程度呈正相關。CRP>6 mg/L，其診斷為CAP的敏感性90%，特異性38%。

（二）不斷評估治療效果，做到精準治療

由於疾病的臨床表現的多變性特點，臨床中對肺部陰影的診斷難免會出現偏差，但如診斷為肺炎，初始經驗性使用抗生素後一定要定期評估治療的效果。包括臨床表現、生命體征、血常規、CRP、PCT等指標及胸部影像學等方面。大多數CAP患者在初始治療後72 h臨床癥狀改善，但影像學改善滯後於臨床癥狀。

正確診斷是CAP治療中貫穿始終的問題，且需要不斷修正，如發現治療效果不佳，在除外抗生素耐葯的原因之外一定要重新審視診斷的正確性。

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