論葉天士「利小便」一語 不是狹義的利尿法

病案五

上熱下寒之手足口病。清上溫下並用

女，4周歲

首診：發病第三天。

2015-09-17-11：50 見口腔皰疹，伴低熱三天，今日皰疹加劇。

察上齶多個皰疹，疹粒色淡不紅，手掌亦有疹粒數個。

兩尺較小、軟，左脈偏伏小，右脈偏大。

面色偏白，額上略青，舌淡紅薄白浮膩苔。精神不佳。

現納一般，口痛不欲食。大便尚常，不喜飲，尿不多，幾聲咳。

流涕已近兩個月，入夜明顯。

診：雖有上熱皰疹。但兩尺均小軟，面白額青。是上熱下寒體質。

銀翹散加入四逆湯，清上溫下並用。

1、銀翹後下6 制附子7 乾薑7 生炙甘草各5 荊芥8 桔梗6 蘆根10 細辛1 紅棗2個 太子參15

3副。

2、 生艾葉15，與藥渣同煎煮後浸足

二診：四日後

2015-09-22-9：45

上齶皰疹全失，咽轉不紅，遺舌尖一潰點。低熱全失。

大便兩日一行，偏干，喉中痰聲。

右關轉有力。

平日常手足涼，喉中有痰聲，納差。夜間盜汗。

母訴兩歲時一次涉水見腹瀉一月余後體質明顯下降，此後即常外感。

辨：太少虛寒體質。投小青龍溫寒化飲。

1、杏仁6 蘆根7 姜半夏7 細辛1 五味子4 桂枝7 白芍7 炙麻黃4 炒牛蒡子6 紅棗2個 炙甘草7 制陳皮6

4副。

2、 附子理中蜜丸，十粒。1粒/次，日2次，飯後服，湯藥完服。

按：銀翹散合四逆湯治療上熱下寒病案已多例，此又一例。

患兒面色青白。脈象軟小，皰疹色淡，流涕遷延二月不愈，均是機體陽氣不足之象。故必輔以扶中氣、顧陽氣之品。二診中其母所述平日體質，亦可佐證。

臨床治病，顧護中氣與元氣，是兩大原則。一為先天，一為後天。先後天不顧，病必纏綿不愈。臨床家可細察之。

兼論葉天士「利小便」一語

不是狹義的利尿法

關於治溫病，葉天士有句話：「救陰猶易，通陽最難。通陽不在溫，而在利小便。」

對這句話，歷來對它的理解是：利小便為通陽的主要方法。

但葉氏此語之「利小便」並非單純指用利尿之法。應當有更深含義。

小便得利的條件是多方面的。

對於一般的水濕停留，氣機停滯。利小便一法，能讓水濕旋動、氣機流利。濕去則氣利，氣機利則陽氣通。這是大部分人對葉氏「利小便」一語的理解。

但如果當小便不利乃因其他原因引起，就不可再單純用利小便。

比如，因為溫病津液內虛，則當滋養津液，而後小便利；因為溫病中氣虛，則當扶助中氣，而後小便利；因為元陽虛衰，則當溫陽，而後小便利。等等。

應當說，「利小便」，是涉及諸多因素的作用，而不單純是狹義的利尿法。

如果說要解決溫病「通陽」問題，只用利小便一法便可。這樣的觀點顯然是不對的。

曾見一老醫治小兒溫病，用一味鴨跖草服之，遂致小便整日不通，溫熱復起。若從葉氏的話表面理解。此老醫所用之法並無錯誤，但為何會出現病情反劇？

因為利小便，是有前提的。是關乎津液、元氣、中氣、氣機升降等諸多因素，而不是單純利尿就可以解決。患兒溫熱數日，津液已虧；壯火食氣，又兼中氣虛乏。再過用通利，中氣不行，津道滯澀，故致癃閉。

此即過用通利，未顧及中氣和津液之故。

經云：「中氣不足，二溲為之變」，即是此案最佳詮釋。

此小兒余後用西洋參數克燉服而尿暢。

上案患者素體陽氣內虛。雖有上熱，但須清上溫下並用。若單用清熱之法，最易致陽氣衰微，中氣不能升降，水濕不行，溫熱不解。余曾接手多例溫病，屢用寒涼，高熱纏綿多日不能退。於原方逕入四逆湯，一劑頓解。屢試不爽。此即中下焦陰寒凝滯，中氣不能斡旋之理。

人身宗氣、中氣、元氣乃一氣，皆根於元氣，道生一，一生三，三生萬物之故爾。一切治法，必須人身正氣尚足，可耐諸法之用。否則，不論何種治法，猶如浮江之木，無所依託。

臨症不論治何病，不宜以單純一法立之。臨床病症變化萬千，必須顧及陰陽氣血等諸多因素。惟有瞭然機體陰陽氣血運轉之道，方能應對臨症變化萬千之繁。

更云：「上知天文，下知地理，中知人事」，為醫豈可拘泥於某術某法哉！

仲景之語「觀其脈證，隨證治之」，乃聖人為醫臻至化境之妙。有志者當細品之。

青年醫生，志在復興中醫，不當之處，請各位同道斧正。

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