中醫治療疑難病的思路與方法

中醫 04-12

關於疑難病的定義

中醫文獻早有疑難怪症的記載，張仲景則以「怪病」「難治」「不治」等，以說明疑難病的治療難度。其實，對疑難病(證)應當有個確切認識，要把「疑」和「難」分開來理解，所謂「疑」是指疾病的診斷疑惑不清，如西醫說不能定位，即不能明確診斷疾病發生在什麼部位。比如一個慢性低熱病人，是肺部感染、膽道疾病、結核，還是血液病等的問題，在沒有明確診斷之前，確實只能「對症治療」。

同樣，中醫認識疾病也一樣，如果疾病不能定位，即不明臟腑、不明經絡氣血、不明病在何處，或不明疾病的屬性，即陰陽不辨、表裡不分、寒熱不清、虛實疑似，這樣是很難診斷是什麼病，治療也就很難中肯。

因此，「疑」是指疑惑難以診斷，搞不清什麼病，就無從著手求治;「難」是指疾病的治療難度。有的病因為器質性損傷、臟腑功能缺損，或者防禦功能全線崩潰;中醫說的「脫營」「失精」，這樣的疾病在治療難度上是相當大的，甚至沒有逆轉的可能。

在臨床上，診斷不清的「疑」病(證)不勝枚舉，治療上難以取效的「難」治病(證)也比比皆是，要取得療效，首先必須把定義搞清，然後才能有正確的治療方案。正如喻嘉言所說的「先議病，後議葯」，只有先把病的因果關係搞清，爾後才能設想出恰當的治療方案。這就是要明確疑難病的定義之所在。

疑難病(證)貴在辨證

中醫治療疾病，歷來就講究辨證論治，其可貴之處也是在於辨證。辨證清楚，而後才是論治。疑難病的治療更應當先著眼於辨證。

辨病機

中醫對病機的認識，內涵很具體：一是指病因，病因有外感、內傷，外感即六淫病邪，與氣候變化關係密切，多是急性熱病，具有傳染性;內傷是指內傷雜病，七情所因、臟腑、氣血等病理改變。疑難病的病因多是內傷為多，諸如心血管、肺系病、內分泌、老年病等，這些病的因果關係，必須從中醫的病因去認識，以便為治療提供可靠的依據。

二是指主症，主症是主要癥候、脈象、舌苔(應當同時收集各項檢查資料)，要落實到臟腑、經絡、氣血、津液等諸方面，如糖尿病、腎病綜合征等多種疾病，外觀是無症可辨，很難「定位」，其實並不然，如糖尿病，在「三多症」消失之後，往往是一派脾虛腎損的病候，有時口渴特甚，舌苔越白，一派脾不輸津之候;又如，腎病綜合征，在很多的病例中，其脾虛之候非常突出。

所以無論何病，都能找到它的病位，應當根據其主要體征，按辨證要求，落到臟腑、經絡等實處。

辨病性

病性就是疾病的性質。任何疑難病都必須明確它的性質，如屬陰屬陽，屬寒屬熱，屬虛屬實。疑難病的病性，臨床多見陰陽錯雜、虛實並存、寒熱兼夾，所以臨床治療難度很大。

比如腎病尿毒症，一般腎炎進入尿毒症階段，多呈虛實夾雜、寒熱並存，論疾病的本質，脾腎俱虛，氣血不足，所以說本虛，論其臨床表現，即高度水腫，小便短赤或短少，或鼻衄、嘔惡等上焦實熱、標實之證又特別顯著，因而病性複雜，不是單一的寒證，亦非是純熱證，而是本應標實。這種疑難病不辨清病性，怎能信手拈幾味「特效藥」而取效。

辨病位

從辨證的觀點看，任何病都歸屬五臟六腑，這是無疑的。然而，疑難病的病位，又應結合臨床思辨來定位。

比如肝硬化腹水，病位在肝，但當出現腹水，那就應看到肝硬化波及脾腎的因果關係，此時則當重在調理脾腎。換言之，肝硬化在通常的條件下，則以疏肝軟堅散結為治，而在腹水突出的情況治療又應側重脾之運化，腎之疏泄功能有所改善，再議治肝。這種病位的認識，在臨床上是常有的事。

再以慢性胃炎為例，該病是臨床常見病，很多情況下從肝論治，只是兼顧胃或不治胃，這是隨其病症而確定它的病位，並不是胃炎變成了肝病、改變了病位。

這是以中醫的臟腑相關理論指導辨證的特色。因為辨證論治是建立在「證」的基礎上來定位定性的。所以，在疑難病的治療中，沒有一個診斷、一套治療方案，始終不變，而是隨著疾病發展而定位，這才符合辨證法則。

如前所述，中醫治療疑難病，辨證是十分必要的。無論何種疑難病，都應按中醫的辨證思維來認識疾病，再以腫瘤為例，進一步說明之。

時下，對腫瘤的治療，中西醫的手段尚不完善。就腫瘤的治療來說，中藥的針對性，不及化療與放療。但如果病情進展很快，或經手術治療，機體的素質急劇下降，而用化療、放療，結果是「病好了，人死了」，又不可取。這種難治病，就只有中西醫結合治療，在機體狀況允許的情況下，用中藥整體調理，這樣合情合理的結合，非常有益於腫瘤的治療。

曾經治一女性，32歲，患直腸癌，手術後一面用中藥調理，一面用化療，經半年的治療，一切正常，臨床痊癒出院。隨訪4年，健康狀況良好。

這裡特別指出，不少「腫瘤專家」，凡遇上腫瘤，不分清紅皂白，一概以大劑清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結去「以毒攻毒」。一張藥方中用三四十味葯，藥量之大，使人望葯興嘆!病人脾胃功能遭受蕩滌，米水難下，病情急轉直下，腫瘤非但沒有治好，身體無法承受，全身衰竭的癥狀無法挽救，這實在是不可取。

在此，大聲疾呼，同仁諸君，應尊重疾病的客觀規律，揚中醫之長，辨證用藥，真正使中藥在腫瘤治療過程中，發揮其應有的積極作用。

治療疑難病要有方有守

中醫的兩句銘言：「治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守。」這是經驗之談。臨床上疑難病多是慢性病，治療過程中必須遵循「有方有守』的原則。

所謂「有方」即是說在辨證的基礎上，應有一個符合病情的方葯，這個方葯是有理有法組成的。具有治療作用，或輔助調理的功能，而不是無章可循的「大雜燴」。所謂「有守」，是指有效的方葯要堅持服用，不要隨意更改。即使是變通，也應根據病情隨症加減，不能把主方三天兩頭改得不成體統。

如肝硬化的辨證用藥，一般地說，在通常的情況下，如疏肝理氣，健脾和胃，可以四逆散加疏肝葯如鬱金、川楝、香附，加健脾葯如淮山、茯苓、白朮，加健胃藥炒谷麥芽、炒內金等。至於用軟堅散結、活血化瘀葯，應取以柔克剛之品，如赤芍、旱蓮、澤蘭、薑黃等。不用或少用桃仁、紅花、三棱、莪術;更不宜多用土鱉、水蛭攻堅破積。

整個指導思想，是在疏肝理氣、健脾和胃的前提下，使之漸消漸散，不能用「大刀闊斧」的攻破葯，這類葯一則攻伐太過，一則對肝臟均有不同程度的損害，多服久服必然不利。

至於肝硬化出現肝陰不足之舌苔少、脈弦有力，且腹水溺短，此時治療難度更大，應以大劑養陰填津而不滋膩之品，配以柔肝、緩肝之劑，扭轉肝旺脾虛胃弱之機，方葯可以「一貫煎」加味，以當歸易丹參，加滋陰的龜板、鱉甲，加健脾養胃陰的淮山、石斛、芍藥之類，加清虛熱養陰清肝的知母、旱蓮草、沙參之類，切忌用剛燥葯。

至於腹水的治療，中藥利水往往多易傷陰，如用四苓湯、豬苓湯，不出三五天，舌燥陰傷非常明顯。因此，可以採用安體舒通、速尿，間斷的用以利水，不作長期用藥，更有利於病情轉化。中藥則應以行氣活血利水為是，如澤蘭、香附、益母草、旱蓮草、大腹皮之類，適當選擇應用。此時，關鍵是平肝旺，養肝陰，健脾胃，保胃氣，能食能化，病情可望逆轉。不然，則難以挽回敗局。

肝硬化的治療，要抓住脾胃尚健，肝陰未傷的時機，能堅持半年至1年的治療，臨床治癒好轉率是比較高的。這就是貴在守方的例證。

再如，慢性腎炎，消除蛋白尿，非經歷一段時間的治療，是不可能鞏固的。近賢岳美中老中醫，曾治一女性患者，尿蛋白長期不消，用六味地黃湯加味，服至60劑後，尿蛋白依然不減。岳老說慢性病要守方，再繼續服原方，果然用至80劑後，尿蛋白日見消退，取得滿意的療效。

實踐證明，消除尿蛋白是一大難題。筆者認為，一是要把住急性腎炎關，在急性期，尿蛋白消失後，繼續服藥3個月或半年，蛋白不反覆出現，方可停葯觀察。一是要守方，特別是慢性腎炎尿蛋白消失相當不易，無論用什麼葯，只要能取效者，就應乘勝追蹤治療，不能任意更方。正如岳老治慢性腎病，能主持用藥達數10劑，這種守方的信念，不失為有真本事，值得效仿。

筆者治風濕性心臟病，用苓桂術甘湯加參芪、加芪附、加抗風濕葯，先後治療5年取得滿意療效;用真武湯加芪參治「風心心衰」「心衰纖顫」，前後用該方長達7年之久，病者尚健在，能生活自理。大量病例證明，對疑難病的治療，有方有守是十分必要的。

疑難病貴在綜合治療

一般地說，疑難病多涉及臟腑、氣血、經絡等器質性病變，其治療方法應當採取綜合措施，內治外治結合運用，才能收到較好的療效。

內治法

疑難病的內治法，從臨床實踐來看，應以治痰、治瘀、治虛3法為先。

治痰

痰證在慢性疑難病中極為廣泛，如中風後遺症，在相當長的時間裡，痰象特別明顯，中風病人在神智恢復之後，所出現語言謇澀、口眼歪斜、舌體不正、口角流涎等症，治療以清熱化痰為主，用黃連溫膽湯加菖蒲、鬱金、遠志、膽南星、天竺黃、僵蠶、地龍、全蠍等，連續使用，直到語言基本清晰，再配合活血化瘀葯，以補陽還五湯益氣活血。

如在痰涎壅盛情況下，不宜過早用大量的黃芪，因其可補氣，亦可產生壅氣滯氣的弊端。

再如癲癇，治痰是第一選擇，一般是以清熱化痰，佐以鎮靜熄風，亦可在溫膽湯的基礎上，加清熱葯，加鎮靜熄風葯。有時也可配合柴胡龍牡湯(將鉛丹改為生鐵落)同時使用，使清熱化痰與鎮肝寧神相得益彰。

再如脂肪瘤、淋巴結腫等，因其瘀積的腫塊，有腫脹感，無瘀血症，巨有痰象，均可採取化痰的方法治療。同時，應適當佐以疏肝理氣葯，如柴胡、鬱金、積殼、赤芍之類。這是因為痰鬱氣滯，氣滯可以血瘀，故在化痰葯中加以相應的疏肝理氣葯，增強其理氣化痰的功效。

治瘀

活血化瘀法基於張仲景，倡明於王清任。其內容之豐富，所涉及病種之多，在治疑難病中應居前列。

比如冠心病，曾以活血化瘀為法組成的冠心1號、2號，確實取得一定療效;又如子宮肌瘤，用桂枝茯苓丸，亦不失為活血化瘀之功效。其他諸多內傷雜病治療中採用活血化瘀法者甚多。

但為使它對疑難病的治療取得更好的作用，筆者認為：

如前所述冠心病，屬中醫胸痹證範疇，西醫用擴張血管葯(相當於活血化瘀法)治療。然而，從中醫對冠心病的認識來看，胸痹一證有痰、有瘀、有痰瘀交阻，而且有氣虛胸陽不足之證，如病人胸痹特甚、氣不足息、疲軟無力等。

因此，治療本病，補氣是主要的，輔以通陽活血化瘀，療效更好。常用方為桂枝甘草湯加黃芪、党參(實即參桂保元湯以肉桂易桂枝)加鬱金、川芎、丹參、橘絡、玄胡、香附等。全方是在益氣通陽、活血化瘀法指導下所組成的。其中黃芪是主葯，用30～80g，其他葯為10～15g的常用量。

方中突出補氣為先，輔以活血化瘀，臨床療效是滿意的。這裡有兩點體會：一是補氣即是活血，氣血同源，氣行則血行，故重用黃芪補氣;二是本病以氣虛為本(多數病者均為老年)，血瘀為標，故不用桃仁、紅花破血行血之品，而代之鬱金、川芎、丹參之類，即有活血化瘀之功，而無傷血耗氣之弊。

臨床多年的探索，這樣的治法有百利而無一弊，既符合中醫的治則，又符合臨床實際。筆者的第一位研究生，以益氣通陽法治冠心病心絞痛的臨床觀察，有效率達70%，其臨床療效是肯定的。

前所述及的子宮肌瘤，臨床用桂枝茯苓丸，已是常規用藥，有一定的療效。其大法是活血化瘀。但如果肌瘤長在漿膜層，用《金匱》當歸芍藥散加味，更適合病情。

今年元月份，遇一32歲患者，自己發現月經不規則，且血量偏多，B超證實在子宮前壁漿膜層有一肌瘤。因恐懼手術，而服中藥治療，擬當歸芍藥散加香附、生牡蠣、益母草，服13劑後B超複查明顯縮小，當歸芍藥散為疏肝理脾，寓有活血行水之意，加香附、益母草、生牡蠣以助活血行水散結之功，故能近期取得顯效。

上述兩案，可以看出治瘀法應本著辨證的法則，因勢利導，以補氣、活血、祛痰、行水等法，靈活化裁，這樣符合臨床實際。而不能不辨證地執定活血才能化瘀，造成「削足適履」的後果，於臨床毫無裨益。

治虛

疑難病的治療，以治虛為本，這應當是尋常之理。因為臨床所見的疑難病，諸如冠心病、肺癌、肺氣腫、肝硬化、糖尿病等，多數是本虛標實，治虛是根本大法，臨床應注意兩點：

一是虛在何處?

要辨清虛的部位，屬臟屬腑，屬氣屬血。如不明虛之所在，籠統地補虛，或大劑補氣，或大劑溫陽，或大劑養血滋陰，或大劑填精補髓，不是以臨床癥狀為基礎，而是憑主觀意念(或是附和病人心態)，亂施補益絕無好處。應當嚴格辨清虛證所屬，如肝硬化多肝陰不足，糖尿病氣陰兩虛，冠心病氣虛是本，甲狀腺腫陰虛肝旺等，要把「虛證」落到具體病變髒腑，分別病情而施補，才能恰如其分的補虛。

二是如何補虛。

辨清了虛之所在，施補就有目的。何康臣有六補法，闡述甚詳，可資借鑒。比如：糖尿病多用益氣養陰，補其不足;肝硬化以滋養肝陰，應補而不燥;冠心病以補氣通陽，兼佐活血等。一句話，要補所當補，因人因病而異，才能恰到好處。

應當指出，病人喜服補藥，這是多數病人的心態，即使是誤補也無厭，醫生決不能落於俗套，濫施補法，於病是有百害而無一利。曾遇一女性，患「多囊腎」，經治療癥狀穩定，基本正常。其子女的敬意給鹿茸配紅參燉服，當天即血壓猛升，四肢抽搐，神智昏迷，入院搶救，第2天當即斃命。這種例子實在太多，不必繁舉。

概而言之，內治3法。治痰有治無形之談、有治有形之痰、有理虛化痰、有行水化痰等;治瘀有攻逐祛瘀、有活血祛瘀、有補氣活血、有滋陰活血等;治虛有大補元氣、有滋養陰血、有補氣、有補津、有清補、有溫補、有平補、有峻補等。以上三者有單獨運用，有兩法兼施，總以臨床實際而施以湯劑、丸劑、膏劑、散劑，充分發揮各種劑型的優勢，使之更好地提高臨床療效。

外治法

疑難病的外治法，大多是輔助治療，可以根據不同的疾病採用有益的外治法。

例如中風的後遺症，針灸、推拿、按摩都能起到很好的綜合治療，一般應在病人復甦以後，即配合適當的針刺，或推拿、按摩，效果更好。如是「小中風」針刺的功效更好，能取到主治的作用。心臟性水腫，常用的葯有艾葉、紫背浮萍、蘇葉、赤芍、香附各20克，煎3次水合成1次，加適量的溫開水，先熏後洗。

但應注意，不能使病人熏熱太甚，出汗太多會引起頭昏、噁心，應立即停止。不少的皮膚病，採用葯浴，能起到直接的治療作用。肝硬化腹水用芒硝敷肚臍，能起到行水消腫的功效。再如王不留行子壓耳穴，治膽結石，能起很好的治療效果。以及新近推出的「推按運經儀」治膽結石有可靠的療效，無任何損傷，深受患者的歡迎。

氣功療法，已為廣大老年人和慢性病者所接受，能夠增強體質，調動機體抗病能力，既是防病保健的自我療法，又能起到積極的治療作用。對許多疑難病能起到很好的治療效果。但應正確掌握和理解它的作用，不能誇大其詞，說得玄而又玄，浮泛不切，這就適得其反了。

總之，外治法的適應證，其前提是根據疾病的所在，一或輔助內治，一或起治療作用。但應注意的是，以無損傷為原則，視不同疾病，酌情運用。

食療

食療是飲食療法。前人有「葯補不如食補」的說法，並有專門的食療本草等專著，都是應用飲食的調理來增強體質，達到治療或輔助治療疾病的目的。深究食療的重要意義，因脾胃為後天之本，飲食入胃，游溢精氣，敷布全身，營養百脈，如果人體在患病的情況下影響脾胃的輸布功能，對於機體恢復無疑是不利的，所以通過飲食療法，增強機體的抗病力，這對任何疾病都是有益的。

但如何正確運用好食療這一方法，必須從兩方面來抉擇：一是明辨疾病的屬性和體質的屬性。例如素體陽虛之體，經常腹瀉便溏;或素體便秘，口乾舌紅，身形瘦弱的陰虛體質。前者嗜寒涼食物，則虛痞腹脹，大便溏薄，食納減少;後者嗜辛辣炙(火尃)，則口舌生瘡，口乾便結，這種身體素質的區別，在擇食中就應因人而異，用不同食物來補其不足。

前者在平時生活中就可以多進含熱量高的食物，如牛肉、雞蛋、鵪鶉之類的補脾壯陽的食物，《金匱》有著名的「當歸生薑羊肉湯」，就是溫中散寒的佳品，於脾胃陽虛之體，服之有益身體和輔助治療。後者在平時食譜中，應選清淡食物，如鴨子、墨魚、淡菜之類養胃滋陰的食物，而不宜用溫燥食物，如狗肉、羊肉之類，於病於體均無補益。

二是根據疾病的屬性來選擇輔助食物，以幫助治療。例如肝硬化的病人，飲食以清淡為主，不宜用溫性的食物，可以用鮮鱉燉湯輔食，既可軟堅，又可滋陰補脾。但燉的方法要求很嚴，將鱉清洗去內臟，用少量的瘦肉，先以油爆炒，然後用文火久燉，一定要燉6小時～8小時，使鱉全部烊化，只剩背脊骨頭，其他全部成為膏狀，即可服食。一般以500g以內的鱉為宜，在1天之內吃完，不留過夜。凡肝脾腫大的病人服用，都有治病和補體的療效。

又如，肺結核病人，用生百合、白及燉瘦肉服用，能起到潤肺滋陰的效果，有很好的輔助治療作用。又如糖尿病用豬胰臟，研粉或佐食輔助治療。哮喘病人長期服用胎盤(鮮炒或燉湯)，既養身體又補肺腎，勘稱良藥。民間流傳的吃心補心，吃肝補肝，吃腎補腎，是有道理的，這就是傳統的臟器療法，長期為人們慣用和認可，確實也能起到治療作用。

此外，日常生活中瓜果菜，也有一定的治療作用，如夏天的西瓜，被譽為「天然白虎湯」，是防暑降溫的佳品。南瓜子可以驅蛔蟲。馬蹄子可以降血壓。桑白皮煮豆腐，清肺胃熱治牙痛。白茅根燉瘦肉治鼻衄。馬齒莧煮湯治痢疾等等。瓜果菜中被推為藥用的很多，而且是家用戶曉，老少皆宜的，在許多慢性病、疑難病的治療中，輔佐以治之，往往能起到意想不到的作用，是不可忽視的重要一族。

綜上所述，疑難病首先明確定義，把「疑」和「難」的內涵弄清，用辨證論治的法則，將病機病性病位搞清楚，擬出合理的治療方案，而後根據病情守方，觀察其動態，能否守得住，這是考驗醫者的現實問題。

疑難病貴在綜合治療，內治法以治痰、治瘀、治虛三法為主，三者有分有合，靈活運用可盡諸病。外治法著重在針灸、推拿、按摩，應視病情而定，使它起到應有的治療作用和輔助作用。氣功的運用已是眾所周知的，但應客觀地評價，不能誇大其詞，不然就變成了「偽科學」，於氣功的發展很不利。飲食療法，這又是一大特色，確實有很好的治療價值或輔助治療作用。

但應掌握病情的需要和食物的特性，二者必須是統一的，不能說病人還在發高熱，這邊去加強營養，那是無稽之談，結果只能是適得其反。食療前景廣闊，但必須把病情和食物統一起來，才能起到應有的療效。

總之，中醫治療疑難病方法很多，藥物豐富，但必須遵循中醫治療的法則，結合現代科學和現代醫學，在具體病例中實實在在地摸索出一套方法，使之更規範化地指導臨床實施，可以預言，中醫治疑難病的前景是十分廣闊的。

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