「隨證治之」您怎麼看？

中醫 04-12

導讀

觀其脈診，知犯何逆，隨證治之……

仲景書是最講辨證、最教人辨證的書。辨證是什麼，就是毛澤東說的實事求是，就是具體問題具體分析。一個中醫，不讀仲景書，別想掌握辨證。一個中醫不懂辨證，鮮有能治好病的。學中醫、學辨證，就跟仲景學。學仲景後，舉一反三，推而廣之，即可萬變。

咱們就看看仲景是如何時時刻刻都講辨證，是如何「既教人注意原則，又教人不要死拘」的。

《傷寒論》第149條：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」

我先慢慢分析一下每句話的意思，這需讀者凝神定志。

「傷寒五六日」：傷於寒邪五六天，這裡的「傷寒」基本意思是傷於寒邪，但它代指一切外感之邪。外感之邪侵犯人體，人體的正氣要與之抗爭，這叫「正邪交爭」，生命不止，交爭不已。外感之邪想往身體裡面進，身體的正氣想將邪氣往外趕。這個交爭的過程，會發生各種各樣的變化，並不是說外邪感人之後就一直停留於體表而不走了。正因不病情不斷變化，醫生才需要隨病情變化而決定對付它的措施。

「嘔而發熱者」：又嘔又發熱，這是半表半里之邪欲進不能，欲出不得，郁於半表半里這個地方，只能往上迫，迫於上則嘔，正氣鬱則熱。為什麼邪氣欲進不能啊？因為有正氣在那裡擋著，不讓他進去。為什麼身體希望邪氣出去而又沒辦法將病邪驅除出去？因為「血弱氣盡」，就是前麵條文講的「血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下」里說的「血弱氣盡」。簡單的說，就是正氣有所不足，只能將外邪留止於半表半里這個地方，而沒有力量將其驅逐於體外。

「柴胡湯證具」：難道說見到「嘔而發熱者」就是柴胡湯證具了嗎？不是，仲景是以這兩個關鍵點做眼目，別的柴胡證就不說了，你自己臨床上應該能想到了，並不是說凡是見到嘔而發熱就一定是柴胡證。陽明病，大便不通，也發熱，也有嘔的情況，總不能說這就是柴胡證吧。又有嘔又有熱的證多的是，並不能肯定的說就是柴胡證。仲景雖然說了「但見一證便是，不必悉具」，這是教人靈活，他講的這一證實際上並不是一個癥狀，而是綜合分析所得的一個「證據」，也就是仲景每篇都以「辨××病脈證並治」為題目的用意，他就是強調「脈」等一系列信息作為「證」的客觀指標以為病情定性。將「嘔而發熱者，柴胡湯證據」合起來意會的話，就是「又有嘔又有發熱，再綜合分析脈證後知道，這是柴胡證」。

「而以他葯下之」：一個「而」字，有責怪的意思。就是說，本來是柴胡湯證該用柴胡湯，當大夫的不知道，不但不用柴胡湯，反而用了攻下之法，這就錯了。從這裡我們就可以看出了，傷於寒邪並不都是太陽病而用麻黃湯，病邪想往裡進，正氣想把邪往外趕，兩者力量相當，二者就僵持於半表半里這個部位，進也進不來，出也出不去，這就現了柴胡證，就要給柴胡湯了，你就不要再用麻黃湯了。現什麼湯證就給什麼方，這是基本原則，不按這個原則處理就是錯，所以仲景會責怪。這裡面含有「諄諄教誨」的含義，從這裡我們也可以體味到仲景的苦口婆心與良苦用心。

「柴胡證仍在者，復與柴胡湯」：醫者無知，本是柴胡證而誤用了下法，但是病情並未因下而發生變證，仍然現柴胡證，這個時候還可以再給他柴胡湯。臨床上，現何證即給何方，雖然用過下法，並不代表病情一定發生轉變，仍是現證為準。仲景在前面雖然教人「知犯何逆」，但最終讓人把目光落在「隨證治之」上，這是最基本的原則。這個「柴胡證仍在者，復與柴胡湯」就是「隨證治之」的案例展示。

「此雖已下之，不為逆」：雖然仲景有說「本當汗之，而反下之，此為逆也」，這裡又說「此雖已下之，不為逆」，好像矛盾，實際上一點兒也不矛盾。「本當汗之，而反下之，此為逆也」說的是「逆治」，逆治之後不代表病情也發生了逆變，證未逆變，即「不為逆」。仲景正是教人既要遵守原則，又要隨證而施，這是教人靈活。

「必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解」：柴胡證誤下後，雖然證情未發生逆變，但常常致正氣因下法而受挫。正氣受挫後，身體想一舉抗邪外出，必然蓄積全身能量，然後在一時間內集中調動，於是就出現蒸蒸而振，緊接著就有「發熱、汗出」，這是一系列緊密連貫的動態表現。

「若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之」：並不是說柴胡湯證誤下之後都不發生變證，也有發生變證的情況，這就舉個例子。假如心下這個地方不但滿，而且又硬又痛，這就不再是柴胡證了，這是證情發生了逆變，你不能再用柴胡湯了。這不是柴胡證，是什麼證呢？仲景根據此證的特點將其命名為「結胸」，也就是邪氣結於胸口這個部位。

柴胡證誤下後，若仍現柴胡證，教人仍然用柴胡湯，但仲景怕你遇到柴胡證誤下後一律使用柴胡湯，緊接著就教人不要生搬硬套。不過他沒明說，他舉了兩個例子來說明這個道理，從這兩個例子，我們通讀出他這一層意思來。

從這裡我們也可以知道，仲景辨證依據的是實實在在的癥狀表現等客觀提標，並不是依據別的什麼理論，可以很肯定，他用的不是《易經》裡面64卦的辦法了。心下這個部位又滿又硬又痛，這就是結胸證，你按結胸證的治療方法治療就行了，不用解釋太多卦理。按結胸的辦法治療結胸證，這是臨床實踐中得來的經驗，以前這樣用好使，現在這樣用也好使，這是實踐得來的客觀規律。解決問題，按規律辦事就行了，就這麼簡單，何必再複雜化呢？

「但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之」：誤下後，可能會發生變證，也可能不發生變證。發不發生變證，要以客觀表現為指標。客觀指標證明發生病情發生了變化，就按變證處理，臨床上沒有發生變證的依據，就按原證治療。如果誤治證逆，會是什麼樣呢？這也不一定，於是他舉一個例子來說明這個道理。但他還怕你不明白，就怕你柴胡證誤下後一律使用大陷胸湯，他又舉了個結胸證的疑似證——「痞」。「痞」與「結胸」的關鍵區別點在哪裡呢？就在痛與不痛。既然不痛，就是不是結胸，你不能再用陷胸湯了。只在心下這個地方痞滿不通，並不是小柴胡的胸脅苦滿、心下支滿引脅下痛，所以說也不是柴胡證。既然不是柴胡證，當然不能給予柴胡劑了。你如果誤認為這個痞是柴胡證，使用柴胡湯一定跟

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一樣不能中的。

「宜半夏瀉心湯」：治療痞就一定使用半夏瀉心湯嗎？也不一定，你還得分析。不過，這種痞滿不通的問題，臨床上使用半夏瀉心湯的機會比較多。遇到痞的時候，使用半夏瀉心湯也要隨證情而變化。比如嘔重，說明正氣逆於上的問題比較突出，這個時候多用一些姜來降正氣之逆就更適合了。如果患者下利日數十回，說明病情比較急迫，於是加量甘草以增強安中、緩急迫的功效，以改善消化道癥狀。

通過以上分析我們可以看出，仲景既教人要時時遵守其規律，又教人要刻刻注意靈活。這就是「隨證治之」的辨證精神。

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