伴有腎功能障礙患者的鎮痛治療
世界衛生組織(ＷＨＯ)三階梯癌痛治療方法是癌症止痛中的止痛藥物治療,單純使用規範的癌痛藥物治療就可以使90%的癌痛得到有效控制，必須在經過定期培訓考試後具有麻醉處方資格的醫師指導下開展，並且要在嚴格管理、防止濫用的基礎上滿足癌痛病人的臨床需要。給葯必須遵守五個基本原則:
1.按階梯給葯：這是指止痛藥物的選擇應根據疼痛程度作出疼痛評分，按止痛強度由弱到強的順序分階梯使用,除非是重度疼痛,初始治療時一般應首選第一級非阿片止痛藥物(以阿司匹林為代表),用於輕至中度疼痛。如果達不到有效止痛或疼痛繼續加劇,則升高到二級弱阿片類藥物(以可待因為代表)。若疼痛仍不能有效控制或繼續加劇,則應進入第三級,用於中度到重度疼痛的強阿片類藥物(以嗎啡為代表),第二、三階段均加用非阿片類葯,後者既能增加阿片類藥物的止痛效果,又可減少阿片類藥物用量。此外,對有特殊適應證的患者如特殊性神經痛或精神癥狀患者,均應加用輔助藥物，如鎮靜安定葯、冬眠靈、安定、類固醇類、潑尼松、地塞米松等葯。
2.口服給葯：此法方便、經濟,既可免除腸道外創傷性給葯的不適,又能減少患者雖醫院和醫護人員的依賴。阿片類止痛藥物有多種劑型，若患者不能口服,則可選用直腸或經皮的無創性給葯途徑。阿片類止痛劑口服給葯時吸收慢,峰值較低,藥物濃度曲線平穩，不易產生藥物依賴性。在美國,治療慢性疼痛用口服給葯占各種給葯途徑的80%上下。只有在以上方法不適合或無效時,再考慮腸道外給葯途徑。
3.按時給葯：即按照止痛藥物有效止痛時間間隔給葯,如使用阿司匹林、可待因、嗎啡等即釋性藥物,至少每隔4小時一次,如使用意施丁、奇曼丁、美施康定、奧施康定等控釋性長效止痛藥,應每隔12小時一次,而不是疼痛不可忍受時給葯,這樣可保證疼痛連續緩解。
4.個體化給葯：對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大,所以癌痛患者的阿片類藥物並沒有標準量，如以口服嗎啡為例,其有效劑量範圍從每4小時5ｍｇ,直至用量大到1000ｍｇ,故選用阿片類藥物時 ,應從小劑量開始 ,逐步增加至患者感到舒適為止，不受藥典劑量限制。
5.注意具體細節：對用止痛藥患者要注意監護,密切觀察其反應, 目的是要患者能獲得最佳療效而發生的副作用卻最小。
需要止痛治療的患者大多數為晚期，其中一個值得特殊關注的人群是伴有腎功能障礙的腫瘤患者。
腎臟是許多抗腫瘤的藥物及其代謝物的主要消除途徑之一，化療藥物可影響腎小球、腎小管間質或腎微血管，可導致腎毒性，甚至腎功能障礙，腫瘤本身也是導致腎功能不全的一個原因,主要有尿道梗阻,多發性骨髓瘤的併發症,高尿酸血症,腹水和惡液質。導致老年腫瘤患者腎損傷最為常見的其他其它原因是糖尿病,高血壓腎動脈粥樣硬化,未被發現的腎炎,複發的間質性腎炎,以及大量的合併用藥。
抗腫瘤藥物導致腎臟損害的發病機制可能有：1.藥物直接腎毒性作用。大多數抗腫瘤藥物從腎臟排泄，在腎臟濃度高。因此，很容易造成腎小管損害。藥物的直接毒性多造成急性或慢性腎功能衰竭或腎小管功能障礙，(如順鉑、亞硝基脲類藥物)或損害血管內皮細胞造成血栓性微血管病，如絲裂黴素；少數可導致腎小球損傷，出現蛋白尿或腎病綜合征。2.藥物引起腫瘤細胞急劇破壞導致腫瘤溶解綜合征，可並發急性腎衰竭(ARF)。3.多種易感因素加重抗腫瘤藥物腎毒性，如血容量不足、已經存在腎實質疾病或腎功能損害、水電解質紊亂
尿路梗阻等。
常用的可能導致腎損傷的藥物有：1.金屬鉑類化合物：包括順鉑、卡鉑、奧沙立鉑和奈達鉑等，均為細胞周期非特異性藥物，主要是破壞增殖細胞的DNA結構。2.亞硝基脲類：包括卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀、司莫司汀、甲環亞脲(別名尼莫司丁)、雷莫司汀、鏈脲菌素(STZ)、環亞硝脲、氯乙亞硝胺等，具有高度脂溶性和穿透能力，主要用於治療腦部腫瘤、淋巴瘤和多發性骨髓瘤，該類藥物均從腎臟排泄，具有腎毒性和肝毒性。3.抗代謝藥物：甲氨蝶呤(MTX)及其代謝產物7-羥基甲氨蝶呤溶解度甚低，尤其容易在酸性環境中形成結晶，可在腎小管內沉積，堵塞腎小管，引起ARF；氟尿嘧啶（5-FU）及其它嘧啶衍生物與其他腎毒性藥物如絲裂黴素、順鉑等合用時可出現腎臟損害,表現為ARF或微血管病溶血性貧血；對已有腎功能損害的患者，吉西他濱應慎用，並避免與其他腎毒性抗藥物合用；阿糖胞苷，半數以上患者使用後出現血清肌酐倍增和(或)內生肌酐清除率下降50％，病理改變為腎間質水腫、腎小管擴張及腎小管上皮細胞扁平。阿扎胞苷，與其他藥物聯用可出現毒性腎損害，主要為腎小管重吸收功能異常，表現為腎性糖尿、磷酸鹽尿、多尿、腎小管酸中毒和氮質血症。4.抗生素類，絲裂黴素的腎毒性最大，可導致ATN和血栓性微血管病，臨床表現為ARF和溶血尿毒綜合征(HUS)；光輝黴素，如多次重複使用，可導致急性腎小管壞死，發生率可高達40％。5.生物抗腫瘤葯：干擾素(IFN)具有抗病毒和抗腫瘤作用，IFN-α和IFN-γ可導致腎損害，其中IFN-α可導致蛋白尿和腎病綜合征，病理改變為微小病變，罕見導致急性腎小管壞死，IFN-γ可引起急性腎功能衰竭，病理改變為急性腎小管壞死；白細胞介素-2(IL-2)：腎毒性主要表現為GFR下降，發生機制除與IL-2引起低血壓和(或)腎臟有效灌注不足等血流動力學紊亂外，還與腎小球超濾壓或超濾係數下降有關。NSAIDs可以加重GFR下降。
大部分的阿片類藥物都是主要通過腎臟排泄，所以腎功能損傷的病人可能需要調整阿片藥物劑量。但是，腎臟損傷對於不同的阿片藥物的影響是不一樣的，需要分別對待。
嗎啡在肝臟被代謝為M3G（55%），M6G（10%），及其他產物，經腎臟排泄。另外有大約10%藥物原型直接排除體外。M6G是一種活性代謝產物，可以緩慢的穿越血~腦脊液屏障，即使在停止使用嗎啡之後仍然可能造成潛在的中樞神經作用，例如嗜睡、噁心、嘔吐、頭暈、幻覺，嚴重的導致呼吸抑制甚至昏迷。M3G容易引起臨床情緒興奮或者激動，被認為有很強烈的拮抗嗎啡和M6G的鎮痛作用。腎功能不全的患者，對嗎啡本身的清除影響不大，但是代謝產物M3G和M6G的清除率顯著地下降，可能會導致嚴重的不良反應。在口服嗎啡24小時內，中樞M6G濃度可能是腎功能正常人的15倍。故老年人和嚴重腎功能不全慎用。
羥考酮在肝臟代謝為羥考酮及共軛羥考酮的聯合體、去甲羥考酮、羥基嗎啡和共軛羥基嗎啡等多種代謝產物。在腎損傷的病人中，羥考酮和它主要的代謝產物去甲羥考酮的濃度會分別增加50%和20%。羥考酮、去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮的AUC分別增高約60%、60%和40%。
腎功能障礙患者的清除半衰期會延長，腎功能損傷對羥考酮的影響遠遠大於嗎啡。有報道腎衰患者使用通常的劑量會發生中樞毒性和鎮靜效果。故老年患者慎用，重度腎功能障礙是禁忌症。
芬太尼在肝臟被代謝為沒有活性的去甲芬太尼(>99%)，清除率極強大，芬太尼的代謝和清除幾乎完全在肝臟完成，芬太尼與其他阿片類藥物相比,受到腎損害的影響可能較少。因此，大家認為，在腎功能受損的病人中，芬太尼的葯代動力學只會略微受到改變。老年患者使用芬太尼透皮貼劑，血葯濃度有升高趨勢，但葯代動力學和AUC同年輕患者沒有顯著差異。無腎功能障礙禁忌症。止痛藥物與腎功能的要求見下表一和二。
表一三種強阿片類藥物的基本特點
表二止痛藥物與腎功能
總體來說，對於腎功能障礙腫瘤患者的癌痛治療：1.選擇相對安全的藥物；2.低初始劑量，緩慢增加劑量；3.先用即釋藥物控制，隨時觀察，穩定後轉為長效控緩釋藥物；4.注意觀察患者狀況的變化，限制不良反應；5.避免或者減少不良反應的同時，也應當幫助患者充分緩解疼痛。
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