堅持背誦100天《傷寒論》218 220

陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。（218）

解析

本條論述陽明經證不可下及下後發黃的變證。

陽明之經脈佈於面，面合赤色為陽熱郁於陽明經而不得官泄的反映。經者表也，那在陽明經表，里未成實，故「不可攻之」，即或陽明經腑同病，亦須先解經邪而後攻下。著經邪不解，貿然攻下，必虛其脾胃之氣，脾虛不運則生混，經中邪熱乘虛人里，與濕邪相合，濕熱熏蒸，則發熱身黃; 影響三焦水道之疏通，濕邪不能下泄，則小便不利。

以上三條，總論陽明之不可下證，若與第201條和206 條合參，可見陽明病之不可攻下當包括以下幾方面:一、陽明虛證不可攻; 二、陽明寒證不可攻: 三、陽明濕熱證不可攻;四、陽明經證不可攻; 五、陽明病位高而邪結偏上者不可攻;六、陽明病位淺而邪結不深者不可攻。若不當攻下而強攻之，必虛其虛，而致正虛邪人，則後患無窮。因此，掌握不可攻下之禁，事關重要。

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。(219)

解析

本條論述陽明病胃不和的證治。

接前述陽明病的不可下證之後，此又論其可下之證，則充分體現了禁下與可下的辯證思想。可下之證，意味著陽明爆實二成。但可下也要分清病位深淺和燥結的程度輕重，若病位，病勢重，燥結成實者，則可用大承氣湯: 若病位深，病勢拉，嫌熱成硬者，可用小承氣湯: 若病位淺，病勢輕，燥熱只在胃的，則用調胃承氣湯。仲景本著由上到下，由淺人深，「輕到重的病變層次，故首先舉出調胃承氣湯證。

對本條的解釋一直有爭議，焦點在於「不吐不下」四字。最早註解《傷寒論》成無己認為：「吐後心煩，謂之內煩；下後心煩，謂之虛煩。緊陽明病不吐不下心煩，則是胃有鬱熱也，與調胃承氣湯，以下鬱熱」。後世多屬注家均依成氏的簡介，把「不吐不下」作為治療過程來看。但也有少數注家把「不吐不下」看做是患者的臨床癥狀，即其人既不吐，又不瀉。結合臨床實際，再細推敲文意，後者的解釋亦是有道理的。因心煩常在多種病證中見到，吐而心煩者，屬少陽；不吐不下而心煩者，屬陽明胃燥，因此「不吐不下」就有鑒別診斷的意義。若將這兩種一件結合起來，則更加全面，即未經吐下而見不大便、心煩等證，說明非屬梔子豉湯證的虛煩，而屬於陽明胃家熱實的實煩；又因不見腹痛拒按，日晡所發潮熱，濈濈汗出等大腸燥實證，鼓不用大承氣湯，二用調胃承氣湯以和胃燥，胃中燥熱得解，則心煩自止。

調胃承氣湯方義，在第30 條已述及。因本方瀉下之力較緩，以緩下之法而使胃氣調和，故名日「調胃」。承者，順也，有承繼、接續之意。「氣」，指腸胃之氣。慶為承氣類得下之葯、可使胃腸之氣承之以下，故取名「承氣」。調胃承氣湯的服法有二:一是「少少溫服」，多用於和胃，如第30 條;一是頓服，主要用於燥熱內結，藥方法。

陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之; 若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯; 若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。(220)

大承氣湯方：

大黃四兩，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳實五枚，炙 芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

小承氣湯方：

大黃四兩 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三妹，大者，炙

已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。

解析

本條論述大、小承氣湯的證候鑒別以及承氣湯的使用禁忌。

陽明病脈遲」.多見於陽明中寒，因寒主凝滯，脈道不利所致。如第207 條「陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疽，雖下之，腹滿如故」。此證多屬虛寒，故脈當遲而無力。至於第246條提到的「陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯」。這裡的「脈遲」，則含有脈緩的意思。而本條所述之「脈遲」，是因腸胃結實，腑氣不通，影響氣機不利，血脈不暢所致，故脈遲而必有力。文中「雖汗出」的「雖」字，有的注家認為當放在「脈遲」之前，意思是說，陽明病本當見沉緊之脈，此雖脈遲，但遲而有力，且有汗出、不惡寒等里熱的見證，故斷為陽明腑實證無疑。陽明裡實熱盛，壅滯於內外，陽氣不得流通，故身重。腸實胃滿，腑氣不通，氣機不利，邪熱上迫，塞於肺，故短氣腹滿而喘。陽明之氣，旺於申酉二時，若見有日晡潮熱者，說明經表之邪已人於里，腑實確已形成，故日「可攻里也」。在上述證候的基礎上，又見手足撒然汗出。，則是大便已硬、燥屎內結的象徵。因為手足為胃所主，陽明病，實熱聚於胃，不能散發於外，勢必迫津液旁走四肢，而見手足汗出連綿不斷。陽明病見不大便、腹滿疼痛、潮熱、手足濈然汗出、脈遲有力，說明痞、滿、燥、實諸證已經具備、大便業已成燥，故以大承氣湯攻下。

倘若是其人汗出雖多，但其熱不潮，同時又有惡寒之證，說明不僅陽明腑實未成，而且表證也尚未解，固不可用承氣湯攻下。

若潮熱而不見濈然汗出，或汗出而不見潮熱，二者僅見其一，同時又見「腹大滿不通」，「大滿」，形容脹滿之甚；「不通」，指大便不下，這說明腸中糟粕初結，燥實不甚，以容為主，故不能用大承氣湯峻下，而只可與小承氣湯緩下。

大承氣湯用厚朴之苦溫，行氣以消滿; 枳實之苦寒，下氣以消痞。二葯均為氣分葯，可通達腸胃之氣。又用芒硝之威家以軟堅、開熱邪之凝結; 大黃之苦寒以瀉下熱結。硝黃二葯在積實、厚朴的推動下，而有蕩滌腸胃、推陳致新的作用。四葯相輔相成，配伍得當，用治陽明腑實痞滿燥實俱備，效如桴鼓。因本方可泄熱破結，化燥軟堅，順理腑氣，攻下燥屎，力大而峻，故名「大承氣湯」。

臨床使用本方，應注意其煎藥法: 當先煮枳實、厚朴，以行氣於前; 後煎大黃，以泄熱結; 最後人芒硝，以軟堅化燥。從而可達到蕩滌腸胃、推陳致新的目的。

使用本方，除應見潮熱、汗出，特別是手足澉然汗出這兩個典型癥狀外，還一定要參以腹診、舌診和脈診。若見腹如合瓦，脹滿疼痛拒按，舌苔黃燥，甚至有芒刺，脈沉遲而有力的，才可用本方得下。服大承氣湯以後，如大便已下，還要再檢在政部的情況，尤其是臍周圍的情況。若大便雖下，但量不多，臍周依舊硬滿疼痛，乃為燥屎未盡，可再服藥; 若大便瀉下較多，腹部已不痛不硬，為燥屎已盡，則當停葯。

小承氣湯用大黃瀉下陽明熱結， 用厚朴行氣消滿，枳實理氣消痞。厚朴、枳實協同行氣導滯，以助大黃的瀉下作用。因本方大黃倍厚朴、是以氣葯為臣，與厚朴倍大黃的氣葯為君之大承氣湯有別，故瀉下之力較大承氣湯為緩，而名「小承氣湯」。另外本方朴、枳、黃三葯同煎，部分先後次第，則大黃瀉下之力變緩。同是大黃一葯，因煎法不同，其瀉下則有緩急之分，臨床使用時應當注意。

張仲景在上條論述了調胃承氣湯證，隨之在本條又列出了小承氣湯、大承氣湯證，以資互相鑒別。調胃承氣湯治燥熱在胃，證以燥熱為主，故以甘草緩戀硝、黃於上，以使胃氣調和，且有護正之義，而為和下之法；小承氣湯治大便成硬在腸，腑氣不順，證以腹部痞滿為主，但未到燥屎內結，腸氣閉阻的程度，故治用朴、實、黃而不用芒硝，與大承氣湯相較，則為和下之法: 大承氣湯治燥屎凝結在腸，腑氣閉陽，證則痞滿、燥、實俱備，故方中行氣。軟堅、瀉下並用，以蕩滌腸中燥屎，為峻下之法。這就是三個承氣湯的不同之處，也是臨證區別使用的主要依據。

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⊙本文編輯：清半夏

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