膀胱過度活動症患者的福音：可充電骶神經刺激器
導讀
骶神經調控療法（Sacral Neuromodulation，SNM）已經被FDA批准用於治療一系列的功能泌尿外科疾病。目前市面上常用的產品不可充電，使用壽命也僅有3-5年，更換電池在很大程度上給患者帶來了巨大的手術風險和經濟負擔。基於此，一個新型的可充電SNM系統誕生了。
背景
膀胱過度活動症（Overactive Bladder, OAB）是一種以尿急癥狀為特徵的症候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學上可表現為逼尿肌過度運動，也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙。
骶神經調控療法（Sacral Neuromodulation，SNM）已經被FDA批准用於治療一系列的功能泌尿外科疾病，如急迫性尿失禁、尿頻-尿急綜合征、非梗阻性尿瀦留以及排便功能障礙，如大便失禁。目前，全球已有超過25萬名患者接受此療法。
目前，市面上常用的產品是Medtronic公司的Interstim（InterstimII?，Medtronic,Minneapolis, MN），但該產品不可充電，使用壽命也僅有3-5年，更換電池在很大程度上給患者帶來了巨大的手術風險和經濟負擔。基於此，一個新型的Axonics r-SNM System?可充電的SNM系統誕生了，以幫助治療膀胱過度活動症和大便失禁等病症，改善排尿和糞便功能障礙者的生活質量。該系統包括一個小型的內置可充電刺激器（stimulator），一個外置充電系統和一個外置遙控器，2016年，已獲得了歐洲和加拿大監管部門的批准並上市，該系統的刺激器最長可使用 15 年體積也僅有一枚硬幣那樣大小（5cc）。具體（見圖1.）
圖1.r-SNMSystem?系統示意圖
材料及方法
研究設計：
一項前瞻性、多中心、單臂、非盲的臨床研究：「RELAX-OAB」，採用自身前後對照的方法，對「Axonics r-SNM系統」治療OAB的安全性和有效性進行了驗證。該研究嚴格遵守赫爾辛基宣言的規定、ISO 14155:14155和相關國家的法規。試驗方案已通過各個中心的倫理委員會審批，所有的受試者在入組前均簽署了知情同意書並嚴格按照入選標準和排除標準篩選合適的受試者。
入選標準：
年齡≥16歲
診斷為OAB， OAB診斷標準：排尿次數≥8次/天，或者尿失禁次數≥2次/72h
在電極植入手術過程中，至少有兩個有效的電極觸點
保守治療失敗或不耐受（例如，盆底肌肉訓練、行為矯正或口服藥物治療等）
記錄基線排尿日記時，至少前1個月治療方案保持不變
排除標準：
壓力性尿失禁或混合型尿失禁（壓力性尿失禁佔主導）
尿路機械性梗阻，如良性前列腺肥大或尿道狹窄
間質性膀胱炎或膀胱疼痛綜合征（依據AUA或者EAU）
盆腔癌
可能會影響本試驗進程、設備植入及療效終點評估的情況
當前出現或者在過去一年中超過3次尿路感染
影響膀胱的正常功能的神經疾病，如中風，多發性硬化症，帕金森病、脊髓完全損傷等
在過去一年中，接受過肉毒毒素治療
在過去三個月中，接受過脛神經刺激治療
植入過骶神經刺激設備或參加過骶神經刺激試驗
植入過程：
該手術為全麻，一次性植入。在透視條件下植入電極，將其放置骶3神經根處。然後在上臀部製作一個囊袋，置入脈衝發生器。打造皮下隧道，將電極與IPG相連。
隨訪：
所有的受試者將被跟蹤2年。本研究的隨訪點分別為：術後兩周、一個月和三個月。
治療成功定義：尿頻患者的排尿次數改善率≥50%或者平均排尿次數小於8次，尿失禁患者的尿失禁改善率≥50%。通常，SNM手術分為兩期：一期為電極植入手術，經過為期兩周左右的測試期，測試成功後進行二期手術。二期為永久植入手術。而在本研究中，採用的是一次性植入電極和IPG，術後的前一個月是測試期。測試成功定義：尿頻患者的排尿次數改善率≥50%或者平均排尿次數小於8次，尿失禁患者的尿失禁改善率≥50%（見圖2.）。通過3天的排尿日記，來評估受試者的排尿癥狀改善情況。ICIQ-OABqol（InternationalConsultation on Incontinence Modular Questionnaire）、ICIQ-UIShort Form（International Consultationon Incontinence Modular Questionnaire）量表和滿意度來對受試者的生活質量進行評估。
圖2.方案流程圖
不良事件：
所有的不良事件由數據安全監測委員會進行評判分析，用於評估Axonics r-SNM系統的安全性。數據安全監測委員會由獨立於本研究的3個專家組成。
結果
患者信息回顧：
本臨床試驗在7個中心開展，共納入了51名受試者。其中女性38 名，男性13名。基線情況：50人有尿頻癥狀，37人有尿失禁癥狀。（見表1.）尿頻的患者，平均每天排尿14.7次（14.7±6），尿失禁的患者，平均每天漏尿9.6次（9.6±5.1）。
在51名患者中， 48名完成了3個月隨訪，且無併發症和重大的方案違背，3名被剔除，其中2名有重大方案違背，1名發生了手術感染。
表1.基線信息
治療成功率：
一個月時，有71%（34/48）的患者測試成功，測試成功的患者在三個月時的治療成功率為91%（31/34）。（見圖3A.）三個月時，急迫性尿失禁患者的治療成功率為64%,占測試成功患者總人數的75%（其中，64%的患者改善≥75%）；嚴重漏尿患者的治療成功率為89%，占測試成功患者總人數的91%（見圖3B.）；尿頻患者的治療成功率為53%，占測試成功患者總人數的73%（其中，61%患者達到正常水平，即排尿次數＜8次/天）；尿急患者的治療成功率為70%（見圖3C.）
圖3.治療成功率
排尿癥狀改善：
對於測試成功的患者，三個月時排尿次數對比基線平均每天減少了6.6次（基線：14.3±1.1，n = 33；三個月：7.7±0.3,n = 33）。尿失禁次數，三個月時對比基線平均每天減少了6.3次（基線：8.3±0.8, n = 28；三個月：2.0±0.5, n = 28）（見圖4.）
圖4.排尿情況改善（p＜0.0001，三個月對比基線）
生活質量改善：
測試成功的患者，三個月對比基線時，其 ICIQ-OAB量表中健康方面的得分平均增長了27.3分 (27.3 ±3.6 SE; N = 34,P
圖5. SNM治療OAB患者生活質量改善情況
不良事件：
沒有嚴重的器械相關的不良事件，也沒有預期之外的不良事件發生；
19.6%的人發生了11個與器械相關的不良事件，其中6個AE發生在術後兩周以內；另外5個AE與刺激有關，但通過再次程式控制均得到了改善；
1例出現電極植入部位感染，取出植入設備；
總結
研究結果表明，Axonics r-SNM系統在控制或改善難治性膀胱過度活動症的癥狀，及提高患者生活質量的臨床應用中安全、有效。
參考文獻：Bertil,Philip et,al. Three month clinical results with a rechargeable sacralneuromodulation system for the treatment of overactive bladder. Neurourologyand Urodynamics.2018;1-8.
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