重視胃癌微創手術的規範化

【引用本文】張珂誠，陳凜．重視胃癌微創手術的規範化[J]．中華外科雜誌，2018，56（4）：262-264．

重視胃癌微創手術的規範化

張珂誠　陳凜

｛解放軍總醫院普通外科｝

經過30餘年的發展，設備的可及和技術的成熟促進了微創手術的廣泛應用。美國國立腫瘤資料庫數據顯示，2010—2013年，美國微創技術的使用率逐年增加，2013年胃手術微創比例達25.1%，腹腔鏡和機器人手術系統使用率分別為19.6%和5.5%，22.3%的醫院胃手術的微創技術使用率超過30%[1]。中日韓同為胃癌高發的東亞國家，日本從20世紀90年代開始，胃癌手術微創比例逐年遞增，2009年為近25%[2]，2014年遠端胃切除微創比例達64%[3]；韓國胃癌手術微創比例亦逐年遞增，2009年為25.8%，2014年達50.1%[4,5]；中國胃腸腫瘤外科聯盟統計了2014和2015年全國共73家醫療中心61 646例胃癌病例，數據顯示，35%的早期胃癌患者行腹腔鏡手術治療，這一比例在局部進展期胃癌患者中為30%。微創化是外科技術發展的趨勢，其目標是減少創傷，促進康復。在實現這一目標的過程中，微創外科技術的規範化將發揮關鍵的作用。就如何實現規範化，我們提出以下建議，供同道批評指正。

一、術前規範診斷是前提

對於腫瘤患者，術前診斷的準確程度決定了後續治療方案的合理性。AJCC第8版胃癌分期系統中增加了術前臨床分期，這也表明了術前準確診斷的重要性[6]。術前診斷的主要目標包括定性、定位和分期，可採用的手段包括常規影像學檢查、胃鏡及活檢，以及診斷性腹腔鏡等。目前，如何提高術前臨床分期的準確性是胃癌研究的難點和熱點。一項meta分析結果顯示，超聲內鏡區分T3～4期和T1～2期的準確性為75%，診斷淋巴結轉移的準確性為64%[7]；AJCC第8版胃癌分期系統亦推薦利用超聲內鏡進行T分期[6]。術前M分期主要依賴全身CT掃描，準確性可達82%[8]；也可以選擇診斷性腹腔鏡，其診斷M分期的準確性為85%～98.9%[9]，可用於cT3期以上患者和有可疑隱匿轉移結節患者。近來，納入MRI或PET－CT等的影像學檢查策略越來越多地用於術前診斷[8]。我們在PET和PET－CT用於胃癌術前診斷方面的系列研究[10,11,12]基礎上，新近開展了比較PET－CT和PET－MRI在胃癌術前診斷中價值的臨床試驗（NCT03015298）；結合目前積累的數據和相關文獻，我們認為，不同檢查手段各有優劣，CT和診斷性腹腔鏡在轉移灶診斷方面有較高價值，而MRI軟組織解析度高，需要綜合運用多種診斷策略以提高術前診斷的準確性。

二、術中規範操作是核心

術中規範操作應基於以循證醫學證據為基礎的專家共識或指南。例如，KLASS－01研究結果證實，對於早期胃癌患者，腹腔鏡遠端胃癌根治術後併發症發生率低於開放手術[13]。因此，《日本胃癌治療規約》中推薦，腹腔鏡遠端胃癌手術可用於Ⅰ期患者[14]。微創外科手術作為一項不斷發展的治療方式，需嚴格把握使用指征，根據共識或指南進行手術操作。

中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組和中國醫師協會內鏡醫師分會腹腔鏡外科專業委員會等相關專業性學會召集微創領域諸多專家，分別制定了《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版）》和《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）》，其中詳細規範了腹腔鏡胃癌手術術前準備、手術原則和操作要點等諸多內容[15,16]。臨床實踐中，應基於術前定位和分期診斷，依據指南共識規範行相應的胃切除、淋巴結清掃和消化道重建。

三、術後的規範管理是關鍵

術後管理包括淋巴結的檢出、併發症的準確記錄和數據登記管理等。術後準確的病理學分期需保證足夠的淋巴結檢出，儘管NCCN指南推薦至少檢出15枚淋巴結，但有Meta分析結果顯示，檢出更多淋巴結能有效減少分期遷移且患者預後更好[17]。影響淋巴結檢出的因素眾多，由手術醫師參與淋巴結的體外分揀能提高淋巴結檢出數目[18]。中華外科青年醫師學術研究社胃腸外科研究組開展了胃癌根治術後不同淋巴結分揀送檢標準的多中心臨床研究，研究結果有望為淋巴結分揀送檢規範提供依據。

術後併發症是微創手術療效的重要評價指標之一，但目前各研究中採用的併發症記錄評價標準並不一致。COACT 1001研究中使用Accordion併發症分級系統，KLASS－01研究中使用術中併發症、切口併發症和醫療併發症的分類系統，CLASS－01研究中使用Clavien－Dindo併發症分級系統[13,19,20]。《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）》推薦使用Clavien－Dindo併發症分級系統[15]，但Clavien－Dindo併發症分級系統只記錄評價患者術後最嚴重的單一併發症，當患者發生多種併發症時，該系統無法真實反映全部的術後併發症負荷。近來有研究結果證實，基於Clavien－Dindo併發症分級系統的Comprehensive Complication Index考慮了術後併發症負荷，比Clavien－Dindo併發症系統更靈敏[21]。儘管併發症分級系統在不斷更新，但所有分級系統都建立在對術後併發症的類別和數量的評價上，因此，只有確保併發症類別和數量的規範準確記錄，才能確保手術療效的客觀評價。

併發症類別和數量的準確登記需要相應專病資料庫的保駕護航。目前，中國胃腸腫瘤外科聯盟建立了涵蓋全國70餘家醫療中心的胃癌和結直腸癌專病資料庫，中華醫學會外科學分會結直腸外科學組也建立了結直腸外科大資料庫，中國臨床腫瘤學會建立了包含患者臨床和基因數據的中國版CancerLinQ資料庫。然而，大數據時代在使資料庫擁有更大數據體量的同時，也給確保數據登記的規範和質量帶來了更大挑戰。筆者中心從2007年開始建立相應專病資料庫[22]，目前累計胃癌數據超萬例，資料庫的建立不僅為臨床醫療質量評價提供了信息，也為科研工作提供了寶貴資源。

四、規範化培訓是保障

共識指南推薦的規範操作還需有資質的腔鏡醫師來執行，而有資質的腔鏡醫師的培養離不開規範化培訓。日本於2004年制定了腔鏡技術認證評估體系，認證評估標準包括手術一般評價標準和手術特異評價標準，通過評估的醫師較未通過評估的醫師行微創手術的術後併發症發生率更低[23]。《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）》建議，腹腔鏡胃癌手術主刀醫師應具備100例開腹胃癌手術主刀醫師及50例腹腔鏡胃癌手術第一助手的經驗[15]。CLASS－01研究和韓國KLASS－01研究中同樣對腹腔鏡胃癌手術醫師資質設定了准入條件[13,20]。與之相對的是，著名的Dutch研究未對手術醫師設定準入條件，胃癌D2和D1根治術後併發症發生率分別為45%和25%，15年隨訪生存率分別為29%和21%[24]。此研究的結果未能證實胃癌D2根治術的價值，且在淋巴結清掃程度和手術質量方面備受爭議。

目前常用的微創外科手術，包括二維腹腔鏡輔助手術、三維腹腔鏡輔助手術、全腹腔鏡手術和機器人系統輔助手術等都需要進行規範化培訓。培訓應採用理論與實踐結合的結構化培訓模式[25]。理論培訓應由專業性學會主導，以開腹手術相關操作技巧為基礎；實踐培訓可由模擬器培訓、動物實驗，至腹腔鏡手術扶鏡手、第一助手和主刀醫師循序漸進。

（參考文獻略）

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