「基因檢測」頻遭質疑，是時候理性反思了

直接面向消費者（DTC）的基因檢測報告高達40%是錯誤的！近日，Genetics in Medicine上發表了來自Ambry Genetics研究團隊的DTC檢測結果準確度分析結果，直指基因檢測技術準確性存疑，警示我們審慎對待基因檢測技術的臨床應用。

一、基因檢測的準確性

近年來，新一代基因測序（NGS）等新興基因檢測技術的出現，進一步掀起了精準醫療的熱潮。然而， 2017年底，JAMA Oncology雜誌發表研究對美國兩家權威機構測序結果一致性進行分析，34例樣本中測序結果完全一致的只有12例！NGS的準確性不容樂觀。

基因檢測的準確性是精準醫療的實施基礎， 近日，Nat Rev Clin Oncol期刊發表了觀點文章，重申腫瘤精準醫療中基因檢測技術準確性的重要性。文章指出：在臨床實踐中，複雜診斷過程中的每一步都會在實際患者的診斷重現性中插入一個額外的不確定性因素。腫瘤基因檢測技術越複雜，其錯誤的可能性也相應增加。此外，檢測數據解釋的各種偏倚因素也會影響診斷的準確性。特別是多基因檢測中，大多數基因的臨床意義不明，缺乏足夠的臨床證據支持，且基於這些基因的治療決策尚無統一的標準，缺乏政府監管……然而，目前各類標榜可提示多種治療選擇的NGS panel，基於某些小型研究、特殊案例報道等「醫學證據」，提供具有「明確」可獲得「治療選擇」的報告，使患者面臨不必要的風險。而這類報告中往往會伴隨著一份「免責聲明」，這意味著據此作出治療決策的後果和風險將轉嫁到一知半解的臨床醫生和患者身上。

以上觀點為腫瘤基因檢測敲響了警鐘，過早將不成熟的基因檢測新技術應用到臨床實踐中，甚至用於指導臨床治療，可能導致錯誤醫療，帶來醫療事故隱患！反觀PCR技術的臨床實踐發展歷程，從PCR技術問世到技術成熟應用於臨床經歷了數十年的發展和大量臨床研究的積澱。如今PCR技術作為臨床普及的檢測技術已廣泛應用於腫瘤等重大疾病的診斷和治療，並推動了分子醫學乃至精準醫學的發展。

二、基因檢測的臨床有效性

除了令人堪憂的準確性外，新興的基因檢測技術的臨床實用性和有效性也不樂觀。近日，美國臨床腫瘤學會(ASCO)和美國病理學家協會(CAP)共同發表了一項聯合評估，指出，除了經過法規審批的經嚴格驗證的ctDNA檢測可用於指導靶向治療外，大多數ctDNA檢測的臨床有效性和實用性還沒有可靠證據！一石激起千層浪，液體活檢陷入公關危機。

傳統的腫瘤治療實踐是基於嚴格控制的隨機對照臨床研究證據，腫瘤精準醫療也應該如此，擁有嚴格控制的隨機對照臨床研究證據的基因檢測才具有臨床有效性，方可指導腫瘤精準醫療。然而，在精準醫療的當今實踐中，某種程度上與此相違背，治療決策往往是基於基因檢測，而不是以證據為基礎的臨床決策框架。

近年來，資本的介入和商家的違規推廣，促使各類基因檢測技術在未經CFDA批准的情況下，向患者出具檢測報告。沒有充分臨床證據支持的基因檢測被商業包裝成腫瘤患者的治療希望，其臨床風險卻被巧妙地「淡化「了。而ASCO-CAP專家評審的發表，無疑是對基因檢測亂象的預警，呼籲臨床實踐應該回歸到醫學證據基礎，正確使用經嚴格臨床驗證並獲得法規批准的基因檢測產品。

三、基因檢測的理性回歸

新興的基因檢測技術可能提高基因檢測的性能，如通量、靈敏度等，為精準醫療的發展帶來新的契機，但是，新技術的成熟需要時間的積澱、臨床研究的驗證，在技術發展還未成熟時，過早應用於臨床實踐弊大於利。

在臨床實踐中，基因檢測是否可靠，首先要解決「準確性」和「臨床有效性」問題，這恰恰是各國審批診斷產品時所掌握的重要原則，也就是說不僅檢測方法必需準確可靠，而且檢測結果必需有臨床使用的價值和意義，只有符合兩者才能獲得法規批准，合規地應用於臨床治療實踐。而缺少其中任何一項，都可能造成臨床診斷偏差，損害患者的權益，並引發醫療事故或糾紛。

參考文獻：

1. Stephany Tandy-Connor, et al.,GENETICS in MEDICINE,2018.

2. Gonzalo Torga，and Kenneth J. Pienta. JAMA Oncol. 2017.

3. Jeffrey A. Moscow, Nat Rev Clin Oncol. 2018 .

4. JD Merker, JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY,2018.

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