述評∣常見肝膽胰疾病的中西醫結合治療
述評
王融冰， 孫鳳霞
首都醫科大學附屬北京地壇醫院/北京中醫醫院
中西醫結合是我國臨床醫學的特色與優勢，也是兩種醫學並存的必然結果。自新中國成立以來的衛生政策就提倡傳承中醫藥學，提倡中西醫結合，在國家日益昌盛的今天，以祖國醫學原創思維為基礎，結合現代科技，發掘中醫內涵，進行拓展創新作為中西醫結合事業持續發展的動力。中醫學的特色是宏觀、整體觀、主責於內，傳承數千年的實踐經驗；西醫學優勢在於診斷、病因學研究和對抗治療。當前已形成的辨病（現代病理）與辨證並存的診療模式便於中西醫學優勢互補，提高療效是努力的目標與期待。中醫、中西醫結合重大課題項目組遵循循證醫學的理念和方法取得了具有高級別證據的療效和研究成果，筆者將在這樣的基礎上述評中西醫結合治療肝膽胰疾病的現狀。
中西醫結合治療肝膽胰疾病基礎理論結合點
發現、探討、研究中西醫結合治療肝膽胰疾病的基礎理論結合點，實際是闡發中西醫結合治療的契機、病理機制，尋求證治規律，提高療效。
腸-肝軸概念與共識
1998年Marshall提出了「腸-肝軸」的概念 ，近年在我國得到廣泛認同和延伸。腸道和肝臟具有共同的胚胎學起源，肝臟70%血供通過門靜脈來自腸道；腸黏膜和肝臟Kupffer細胞通過生物化學、細胞、免疫、炎症因子等形成網路結構，腸道與肝臟在功能上互相支撐維持人體健康，形成對感染、內毒素等侵害的兩道防禦屏障。現代醫學的「腸」屬於中醫學的脾胃器官功能的一部分，「肝」屬於中醫學肝臟器官功能的一部分。這種腸肝相關性研究，恰合了中醫學肝臟與脾胃的臟腑相互依存的論述。中醫視脾胃為後天之本，其功能升清降濁，榮養全身，脾胃不健肝臟失養；肝主疏泄對脾胃功能具有統調作用，肝病氣鬱常致脾虛。腸-肝軸概念為理解中醫在慢性肝膽胰疾病中的治法如疏肝理氣、健脾益氣、清肝利膽、調暢脾胃的理念做了基本的現代解說。中醫臨床對於慢性肝病最常用的治法就是「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，肝脾同治，這是源於《內經》先秦時代提出的治則，足以顯示出中醫臨床的智慧，反映了肝臟與胃腸功能的密切關係，得到廣泛傳承，至今指導中醫治療肝膽胰疾病。
腸道微生態
人體健康與腸道微生態的平衡密切相關，已知腸道菌群數量約為人體自身細胞數量的10倍，其重量達1.5 kg，這就確立了人自身實體臟器之外的生物學器官的存在與功能。腸道微生態的失常可對多種慢性病的發生、發展產生影響，如慢性肝病、脂肪性肝病、糖尿病、肝癌，特別是膽胰慢性炎症等。
中醫學對此類疾病辨證與脾胃（腸）運化功能密切相關。中醫對很多肝膽系疾病的治療常用臟腑、八綱辨證，歸結為脾胃濕熱或虛寒，肝膽濕熱、肝鬱脾虛等證型。一般而言，濕為纏綿不去的某種病理產物或因素，脂肪積滯、反覆炎症，均因濕為患，脾虛多濕；熱與炎症表現相通，虛、寒表現多見於消化不良、營養不良等。健脾益氣以除濕，清利濕熱以抗炎祛除糟粕和致病因素，改善腸道環境，維持陰陽氣血平衡助恢復常態。現代醫學根據需要製備相應的益生菌來補充調整腸道菌群，其實，中醫在晉代就有了將健康人糞便發酵製取益生菌的方法，由於不明機制、製法和接受該療法有難度未能普及，幾乎被淘汰。以微生態治療慢性病是中西醫學千年後的交集，用現代化的理論闡發中醫藥治病機制，激勵我們去挖掘、傳承中醫藥學寶庫，闡述中醫理論提升自信，將宏觀與微觀的認知結合起來，必將促進中西醫結合醫學向縱深發展。
細胞自噬解析了辟穀減肥原理
2016年諾貝爾生理學與醫學獎得主日本科學家大隅良典在細胞自噬機制方面的發現對揭示中醫理論和實踐有重要意義。其實早在20世紀70年代，已發現細胞能夠消滅自身內部物質，方式是將其包裹進一個膜結構中，從而形成小型囊體並被輸送至「溶酶體」進行分解。大隅良典的研究開啟了理解自噬機制在許多生理過程中的關鍵作用，如生物體對於飢餓的適應或者機體對於感染的反應等。如能誘導脂肪細胞的自噬並釋放能量，用來治療脂肪性肝病、減肥將具有重大現實意義，同時也有利於解開中醫「辟穀」治病的千古之謎。
辟穀就是不進穀物的一種養生祛病的方法，起源於先秦，本是道教的一種修鍊術，早年醫道同程故為共用。由於肥胖人群的迅速增加，中醫界一些學者近年興起用辟穀法減肥、治病，讓參與人員在數日內通過幾乎絕食的辦法減重、改善心腦血管病。因之有效，參與者日漸增多，特別是藥物治療不滿意或不耐長期服藥者尤有收益。辟穀期間，不食穀物和肉類，並須兼做一些行氣之功，是中醫養生學組成部分，有必要從中西醫兩方面研究其機制、適宜人群、注意事項等。有識之士已經就其發展趨勢發表了觀點和思路，中外學者在交流互動中融匯新思維，探討中醫藥養生康復推陳出新的路徑。有了現代生理學理論的支撐才能使中醫辟穀養生療法得到保護，得到拓展和傳承，正確理解和運用現代醫學科技成果為古老的中醫藥護航，是中西醫結合的使命。
醫藥互動
醫藥互動是臨床醫學常態，也是促進醫學進步、提高療效的模式，我國中西醫學並舉為此創造了得天獨厚的有利條件。屠呦呦的成功就是醫典啟明，百折不撓，用現代科技方法找到黃花嵩的抗瘧有效成分。如今她的團體繼續深入研究，對這個新的物質展開深入研究，正在解決青蒿素耐藥性問題，同時「雙氫青蒿素治療紅斑狼瘡」已進行臨床試驗並有了巨大進展。
薑黃素是目前非常被關注的一個藥物，來源於中國和印度的食療藥物，薑黃素是從姜科、天南星科一些植物的根莖中提取的一種化學成分，是植物界很稀少的二酮類化合物，最早報告薑黃素藥理作用的是印度學者。最近20年，應用分子生物學技術對薑黃素開展了系列研究，不僅解析了傳統中藥薑黃的藥用原理，更發現薑黃素的新功能，發表論文數以千計，取得了重要進步。 薑黃素可以有效地抑制環氧化酶的活性，因此也就阻斷了炎症反應的產生，同時還有抗氧化作用等，是其抗炎作用的原理之一，可用治療自身性免疫性疾病等。薑黃素的非特異抗炎功能將會在多種與炎症機制相關的疾病，如關節炎、兒童自閉症中發揮治療作用。薑黃素可抑制NF-κB信號通路、抑制兩種可使腫瘤細胞永不死亡的蛋白質，誘導癌細胞程序性凋亡而具有抗多種癌症作用，值得關注的是對肝癌、結腸癌的治療作用。另有研究發現薑黃素可降低2型糖尿病的發病率，改善成年人糖尿病前期β細胞的功能，臨床上20例確診為高脂血症的患者服用含50%總薑黃素的薑黃醇提取物, 能顯著降低血清甘油三酯和總膽固醇, 其降甘油三酯的作用大於降總膽固醇的作用；薑黃素還有抑制瘦素的效用，使其不激活肝星狀細胞而減緩肝臟纖維化。可用於治療非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
薑黃素可以在不同疾病中發揮治療功效，其本質是對發病的共同機制發揮了作用，中醫藥兩千多年前就有異病同治，同病異治，異法方宜論，一味中藥可以用於不同疾病是為此理。薑黃素源於食療葯，研究證實其安全性良好是優勢，但不溶於水，微溶於一些食物油，口服很難利用，這就決定了它必須經過現代製藥工藝處理才能形成理想藥物，薑黃素的成品葯上市已為時不遠。
NAFLD的治療進展
當前，NAFLD是消化界、肝病界的研究熱點，其與多種疾病交織共存，危害深遠。我國二型糖尿病及與之相關的脂肪代謝障礙性肝病、代謝綜合徵發病率呈爆髮式迅速增長，發病低齡化令人堪憂，嚴重影響人民體質，消耗大量衛生資源，是需要重點關注的領域。本病基本原因與胰島素抵抗及不健康的生活方式關係密切，近年發現影響脂肪代謝的易感基因、腸道菌群異常可能促進食物能量吸收和儲存、促宿主基因表達及腸肽激素分泌，引起肥胖。我國學者的「肌源性脂肪肝」、肝臟中NgBR蛋白水平與NAFLD發生關係的研究成果，均為治療提出了新思路和較為精準的靶位。
中醫認為過食肥甘厚味者，受盛入量過度，系統氣化（功能）不足或肝鬱脾虛，運化失司，積滯成病。《內經》上就說過「膏粱之變足生大疔」，就指多食肥甘厚味，內生濕、熱、瘀、虛諸症，易生惡瘡乃肥胖引致免疫功能低下、濕熱蘊結所致。脂肪肝、肥人體質多本虛標實，受稟賦體質遺傳影響，故有些單靠飲食調整不易見效 。久病必瘀、久病必虛，辨證論治多從疏肝理氣、行氣化瘀、健脾化濕入手。目前主流辨證論治方法是以國家中醫管理局重點專科的治療方案為藍本，在設定具有減肥功能的藥物丹參、澤瀉、海藻、生山楂為基礎方，大體辨證分為:（1）肝鬱脾虛，痰濕阻滯證;（2）痰阻血瘀，濕郁化熱證;（3）濕鬱血瘀，肝陰不足證，隨證加味。常用藥物制首烏、山楂、荷葉、決明子、丹參、澤蘭、澤瀉、薑黃、大黃等均有降脂及減輕體質量作用。一些含番瀉苷、蒽醌類成分的中藥不宜久服，定期查肝腎功能避免長期用藥及特異質人群的藥物不良反應。提倡用傳統降脂中藥、葯食同源方，保證長期用藥的安全，如殼聚糖減少脂肪在胃腸道吸收，絞股藍皂苷抑制NAFLD大鼠血清瘦素水平上升和血清脂聯素水平的下降，中外學者聚焦的薑黃素新製劑值得期待。
需要指出脂肪肝療效評價需要以肝內脂肪含量的變化為據，美國一項抽驗結果顯示，約37%的NAFLD已經存在顯著肝纖維化，故袪脂和抗肝纖維化將是治療NAFLD的兩個主要切入點。
抗肝纖維化治療
自從20世紀80年代我國學者王寶恩、劉平、程明亮等引進了肝纖維化概念、檢測方法、療效評價方法，開啟了探討中醫藥治療肝纖維化新時代，帶動中醫學與時俱進，並形成中國中西醫結合的優勢與特色。30年來國外尚無安全有效的抗肝纖維化產品，我國不斷研發出的抗纖維化中藥、中成藥及其機制研究都處於國際領先地位。肝纖維化中醫診療為脅下症瘕積聚症或氣滯血瘀症，專治軟堅散結的《傷寒雜病論》名方名葯「鱉甲煎丸」奠定了現代抗肝纖維化的基本思路。益氣養陰、活血化瘀、軟堅散結是多個抗肝纖維化成藥的組方原則。中醫藥抗肝纖維化屬非特異性，故具有廣泛應用前景，如能與抗病因治療結合起來，會取得更好療效。
十二五傳染病重大專項慢性乙型肝炎治療課題，設計了抗病毒與抗肝纖維化藥物聯合使用及單純抗病毒治療組，中醫組分別是抗肝纖維化治療與不用藥物干預兩組，均採用多中心、大數據、隨機對照，結果說明慢性乙型肝炎單純抗病毒治療對肝組織改善是不夠的。療程1年半，前後兩次肝穿刺結果顯示抗病毒藥物聯合安絡化纖丸治療組的組織學改善顯著優於單純抗病毒治療24%，單純安絡化纖丸優於非用藥組17%，就此開展的實驗研究，顯示安絡化纖丸治療組大鼠肝TGFβ1 mRNA的表達顯著低於模型組。這將促成我國創建治療慢性乙型、丙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病等與肝纖維化相關疾病治療的新方案。清除病原治療是關鍵，聯合抗肝纖維化藥物不可缺位，對於無特效治療的肝纖維化尤為重要。
抗肝纖維化是長期過程，積極推出食療方案具有實用性、可行性，如蘋果或藍莓含大量抗氧化因子，可下調TGFβ1及Smad4的表達,同時上調Smad7的表達有益於減輕肝纖維化。
膽胰感染與炎症相關急腹症的治療
吳咸中院士是中西醫結合治療急腹症的奠基人、開拓者，他熟讀經典《傷寒論》，破解了膽胰急腹症的中醫病因病機，用中西醫結合的方法治療急腹症，成為我國在國際上領先的五個醫藥學項目。改寫了急腹症一經診斷即胃腸減壓或手術的定式，同時開啟中醫藥在現代醫學背景下參與急危重症治療之先河，將千古名方大柴胡湯、大黃牡丹皮湯、茵陳蒿湯和柴胡疏肝散等用於治療急腹症已成膽、胰炎症相關急腹症治療首選。
膽、胰急腹症常相繼發病或同時存在，中醫將其視同脾胃腸腑功能一體，以通為用，性喜燥惡濕熱。病因常見飲食不節、肝氣鬱結、氣鬱血瘀、瘀而化熱，與濕濁結合蘊結生病，六腑以通為用，不通則痛。治則通腑瀉熱，助肝膽胰之氣通降，諸症自消，實證可重用大黃。多數醫家認為本病特點為肝鬱脾虛、濕熱積滯、纏綿反覆、氣滯血瘀、阻塞氣機；熱邪易化毒火，故治則清熱瀉火，以達到消炎通腑作用。腹痛急則治標，清熱利濕、通里攻下法的療效已得到共識。黃星垣指出清、下兩法聯用對治療急性感染、急腹症等收到了良好的療效。現代藥理顯示通下與清解方葯合用，具有解熱、抗炎、抗感染、抗休克等作用。如今治療膽胰感染與炎症相關急腹症的方葯不勝枚舉，各有優勢，各家的"清胰湯"、"清膽湯"處方原則既有偏勝也有共性，常用藥物金銀花、大青葉、丹參、赤芍、桃仁、紅花、敗醬草、大黃、黃芩、黃連、木香、半夏、枳實、厚朴、茵陳、玄胡等水煎劑為主。與抗生素合用協同生效更好。為了適用於急症，可選用清開靈等具有清熱解毒功效的注射液，也可外用梔黃散敷於膽囊區消炎化瘀止痛。
慢性膽胰炎症的急性發病治療與急性治療相近，以濕熱不盡、病情反覆為特點，病本肝氣鬱結、濕熱久蘊，久病致瘀、致虛，功能紊亂、腑氣不通。急則治標，釜底抽薪、通腑泄熱，緩解腹痛，恢復期要注重疏肝健脾、調暢氣機、清熱化濕，少數屬寒濕體質，則用溫陽化濕法，茵陳術附湯是代表方劑。採用中西醫結合治療方案，達到治標止痛，快速康復的目的，祛除病因是此類疾病的治療關鍵。
非藥物治療
非藥物治療是中醫治法的一大特色，國際衛生組織及很多國家已經承認針灸療法的療效，103個世界衛生組織會員國認可使用針灸，美國等18個國家和地區將針灸納入醫療保險體系，針灸止痛有優勢，可治膽絞痛等數十種病症。
火罐，穴位埋線、耳穴、按摩等非藥物療法可用於脂肪肝、減肥，根據針灸、穴位理論結合人體生理病理機制研製的生物信息紅外肝病治療儀(BILT治療儀)，集傳統中醫理論、現代醫學和量子醫學於一體，應用脈動生物信息技術（與人體心臟搏動節律同步），提取治療者的心率信號，發出與患者心率節律相同的脈動紅外波照射肝區,可改善肝臟微循環，增加肝臟的修復能力、促進肝病患者的康復。膏方類局部貼敷也是目前較常用治療慢性肝膽胰病，減輕癥狀的方法。需對這些非藥物治療進行客觀的療效評價，如能用現代醫學原理闡釋療效機制，必將惠及更多患者。
小結與展望
中西醫結合是充分發揮中醫特色與優勢，結合西醫學和現代科技成果的醫療模式，前景無限。眾多中西醫結合成果說明，植根於五千年文明的醫學體系至今仍然煥發著先進的醫學哲學光輝，指導中醫臨床並得到中外學者認同。2013年醫學諾貝爾獎得主美籍德裔科學家、神經生物學家托馬斯·蘇德霍夫教授於2017年5月參加成都一場關於「中西醫文化」的對話時講：「中西醫兩種思想的交流碰撞是必要而且有價值的，學術上的融合交流也是對生命的尊重」。凡有志於中西醫結合的醫務工作者，莫因中醫學的宏觀古樸而有意忽視，諸如「通則不痛」言簡意賅，其醫學內涵、演化治療方葯萬千，用祖國醫學的智慧與現代醫學結合，派生新的療法，走向臨床和理論創新，提高療效是中西醫結合的目標。然而，具有中醫特點的療效評價系統多年來未能形成，僅用現代醫學理化指標評價有失公平和全面，已成為制約中醫藥發展的瓶頸。
中藥學局限於升降浮沉、四氣五味、歸經、毒理畏反、禁忌等說理方法，遠不能滿足現代臨床需要，迫切需要結合現代藥理研究全面表述以指導藥物研發和使用。鼓勵研發生物利用度高、便於使用的中藥製劑，對功效相同的中成藥擇優推薦。挖掘經典名方，不僅保留原藥性，還需開展現代研究，賦予其現代藥性功能主治，便於推廣使用。凡此種種，都需要對中西醫學的深刻理解和新技術的支撐。在我國大力提倡改革、創新的時代，國家呼喚並正在培養高級中西醫結合人才，倡導學術上互相包容，更要有研究方法學和製劑工藝的改進，踐行傳承經典，圓融中西，提高治療肝膽胰疾病的療效，提升中國醫學對人類的貢獻。
引證本文：王融冰， 孫鳳霞. 中西醫結合治療常見肝膽胰疾病的現狀與展望［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(4): 683-688.
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