患者休克危在旦夕：升壓葯如何選用？

最新 04-13

臨床上，休克是多種急危重症的常見癥狀，以「低血壓」為主要臨床表現。除積極進行液體復甦外，巧妙使用升壓藥物也是重要的搶救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等大家都能脫口而出的「升壓葯」，在不同的情況下應該如何選擇呢？使用這些藥物，又有哪些注意事項？

血壓一直掉，「升壓葯」何時用？

低血壓可由低血容量（如失血）、泵衰竭（如難治性心力衰竭或心肌梗死）或病理性血流分布異常（如膿毒性休克、全身性過敏反應）引起。在開始血管加壓葯治療前，應糾正低血容量，重要的事情說三遍，一定糾正低血容量！

在時間允許的情況下，使用血管加壓葯之前補足血容量至關重要。例如，大多數膿毒性休克患者需要靜脈給予至少 2L 的液體，從而使血管加壓葯發揮最大作用。在合併低血容量的情況下，血管加壓葯的效果會大打折扣甚至無效。

但對於急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）或心力衰竭而出現明顯肺水腫的患者，可能需限制液體。對於置有肺動脈導管的患者，心源性休克時推薦的肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressures，PCWP）為 18～24 mmHg，膿毒性休克或低血容量性休克時推薦的 PCWP 為 12～14 mmHg。

對於平時就有高血壓的患者，一般認為，當收縮壓較基線下降超過 30 mmHg 或 MAP 低於 60 mmHg，且其中任一情況下的灌注不足導致終末器官功能障礙時，需使用血管加壓葯。

什麼是「升壓葯」？血壓如何被挽救？

血管加壓葯是一類能引起血管收縮、從而升高平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的藥物，其有別於通過增加心肌收縮力發揮作用的正性肌力葯。但也有許多藥物兼具血管加壓和正性肌力作用。

與血管加壓活性有關的受體主要有α1、β1 和β2 腎上腺素受體及多巴胺受體。

α腎上腺素受體：激活位於血管壁的α1 腎上腺素受體，能夠誘發顯著的血管收縮；激活心臟的 α1-腎上腺素受體可增加心臟收縮的持續時間而不增強心臟變時性。

β腎上腺素受體：β1 腎上腺素能受體最常見於心臟，可介導心臟收縮力和變時性增強，只有極小的血管收縮作用；刺激血管上的β2 腎上腺素受體，能夠誘發血管擴張。

多巴胺受體：多巴胺受體存在於腎、胃腸道（腸系膜）、冠狀動脈和腦部的血管床，刺激這些受體可導致血管擴張；多巴胺受體的另一種亞型，通過誘導去甲腎上腺素釋放而引起血管收縮。

如何才算「合理應用」升壓葯？

1. 一種藥物，多種受體：一種特定藥物因作用於不止一種受體，往往有多種作用。例如，多巴酚丁胺可通過激動β1 腎上腺素受體增加心輸出量，但該葯也可作用於β2 腎上腺素受體，從而引起血管擴張並導致低血壓。

2. 劑量-反應曲線：許多藥物都有劑量-反應曲線，因此，被該藥物激動的主要腎上腺素能受體亞型也呈現劑量依賴性。後面會提到的多巴胺就是一個很好的例子。

3. 直接作用與反射作用：一種特定藥物可通過對腎上腺素能受體的直接作用及其觸發的反射作用共同影響 MAP。比如，單獨看去甲腎上腺素的β1 受體激動效應，在正常情況下會引起心動過速；但是，去甲腎上腺素通過激動α受體誘導血管收縮而使 MAP 升高，則會導致心率反射性下降。因此，當使用去甲腎上腺素時，凈效應可能是心率穩定或略有降低。

升壓迫在眉睫，起始藥物如何選？

1. 選擇和劑量調整

初始藥物的選擇應基於休克基礎病因，如在有心力衰竭但無明顯低血壓時用多巴酚丁胺，過敏性休克時使用腎上腺素。用藥過程中應根據尿量或精神狀態等進行評估，逐步調整劑量，以達到有效的血壓或終末器官灌注。如果單葯治療達最大劑量時效果仍不理想，應加用第二種藥物。在上述方法無效的情況下，如難治性膿毒性休克，個案報道稱可加入第 3 種藥物，但這種方法的效果尚未得到對照試驗證實。

2. 給葯途徑

如果能放置中心靜脈導管，血管加壓葯和正性肌力葯應由此給葯，以使藥物能更快地輸送到心臟並分布全身，同時消除了藥物在外周滲出的風險。但是很遺憾，國內相當多的醫院，包括很多三甲醫院，都沒有隨時放置中心靜脈導管的能力，使用外周靜脈輸注升壓藥物時候，一定要注意安全，勤加觀察，防止外滲。

3. 快速耐受

由於快速耐受，機體對升壓藥物的反應可隨時間推移而降低。這就是臨床常見的，剛開始血壓很快升上來，後來效果就差了，這時許多醫生往往會將其歸咎於病情進展。有時候，需要不斷調整藥物劑量以適應這一現象和患者臨床情況的變化。

4. 血流動力學影響

MAP 受全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）和心輸出量（cardiac output，CO）的影響。在心源性休克等情況下，SVR 升高會增加已衰竭心臟的後負荷和做功，降低 CO。一些學者推薦將 SVR 維持在 700～1000(dyne·s)/cm5，以避免後負荷過重並最大程度減少嚴重血管收縮引起的併發症。

5. 頻繁再評估

危重症患者可能反覆出現血液動力學障礙，因而需要隨時對血管加壓葯或正性肌力葯治療方案進行調整。不能因患者持續性或進行性惡化的低血壓，就在不重新評估患者臨床狀態和當前策略是否恰當的情況下，簡單地增加某一特定藥物的劑量。

臨床常用升壓藥物有哪些？

1. 腎上腺素能藥物：去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等腎上腺素能藥物，是最常用於危重症患者的血管加壓葯和正性肌力葯。這些藥物表現出不同的受體選擇性和臨床效果。

（1）去甲腎上腺素（Levophed）

去甲腎上腺素對α1 和β1 腎上腺素受體均發揮作用，因此可引起強有力的血管收縮及輕度的 CO 增加。MAP 升高通常會引起反射性心動過緩，抵消輕度變時作用，心率保持不變甚至略有下降。去甲腎上腺素是治療膿毒性休克的首選血管加壓葯。 (參見下文「膿毒性休克時的藥物選擇」和「成人疑似膿毒症及膿毒性休克的評估和治療」)。

（2）去氧腎上腺素（Neo-Synephrine）

去氧腎上腺素只有α腎上腺素受體激動劑的活性，因此會引起血管收縮，有輕微的心臟正性肌力作用或正性頻率作用。該葯通過增加 SVR 而使 MAP 升高，在低血壓且 SVR 低於 700(dyne·s)/cm5 的情況下有效，如高動力型膿毒症、神經系統疾病、麻醉誘導的低血壓。

該葯的一個潛在缺點是可能降低每搏輸出量，因此僅用於因心律失常而禁用去甲腎上腺素的患者或用其他方法治療失敗的患者。

雖然 SVR 升高會增加心臟後負荷，但大多數研究表明，無心功能不全的患者使用去氧腎上腺素 CO 保持不變甚至增加。如果 SVR 高於 1200(dyne·s)/cm5，禁用去氧腎上腺素。

（3）腎上腺素（Adrenalin）

腎上腺素具有強效的激動β1 腎上腺素受體作用和中度的激動β2 和α1 腎上腺素受體作用。

臨床上，低劑量腎上腺素會因為β1 腎上腺素受體的正性肌力作用和正性頻率作用而增加 CO，而α腎上腺素受體誘導的血管收縮常被β2 腎上腺素受體的血管擴張作用所抵消，其結果是 CO 增加，且 SVR 降低，對 MAP 影響則有差異；然而，在腎上腺素劑量較高時，α腎上腺素受體作用佔主導，除了引起 CO 增加外，還會引起 SVR 升高。

該葯最常用於全身性過敏反應的治療、膿毒性休克的二線治療（去甲腎上腺素之後），以及冠狀動脈旁路移植術後低血壓的治療。

（4）麻黃鹼

與腎上腺素相似，麻黃鹼主要作用於α和β腎上腺素受體，但作用較弱。同時還通過引起內源性去甲腎上腺素的釋放而發揮其他作用。除麻醉誘導後低血壓外極少使用。

2. 多巴胺（Intropin）

可以說，多巴胺是臨床最熟悉、最常用的藥物，也是應用相對棘手的藥物。它存在劑量依賴性，根據給藥劑量範圍的不同而表現出不同的效應。該葯最常作為去甲腎上腺素的二線替代藥物，用於治療快速性心律失常發生風險低的絕對或相對心動過緩患者。

雖然對不同患者根據體重給予多巴胺時達到的血葯濃度有較大差異，但下述內容可大概描述該葯的作用：

劑量為 1~2 μg/(kg·min) 時，主要作用於腎血管床、腸系膜血管床、腦血管床和冠脈血管床的多巴胺-1 受體，從而引起選擇性血管擴張。一些報道表明，該葯通過增加腎血流量和腎小球濾過率而增加尿量，抑制醛固酮和腎小管鈉轉運而增加尿鈉排泄。

劑量為 2~5 μg/(kg·min) 時，對血流動力的影響因人而異：血管擴張的作用，通常被每搏輸出量增加所平衡，對體循環血壓的凈效應甚微。一些輕度α腎上腺素受體激活會使 SVR 升高，這些作用的總體效果是 MAP 升高。

劑量為 5~10 μg/(kg·min) 時，還可刺激β1 腎上腺素受體，通過增加心臟每搏輸出量增加 CO，對心率的影響則因人而異。

劑量大於 10 μg/(kg·min) 時，主要刺激α腎上腺素受體和引起血管收縮伴 SVR 升高。

多巴胺的常規劑量範圍是 2~20 μg/(kg·min)，當用於心力衰竭時，多巴胺的劑量應從 2 μg/(kg·min) 開始，然後逐步調整劑量直至達到期望的生理效應，而不是根據上述預測的藥理學範圍來決定劑量。

但是該葯對α腎上腺素受體的整體作用弱於去甲腎上腺素的作用，在劑量大於 2 μg/(kg·min) 時對β1 腎上腺素受體的刺激，可導致劑量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺（Dobutrex）

多巴酚丁胺不是一種血管加壓葯，而是一種可引起血管擴張的正性肌力藥物。該葯主要的β1 腎上腺素受體作用具有正性肌力和正性頻率作用，並能降低左室充盈壓，引起心衰患者的心臟交感神經活性降低。然而，多巴酚丁胺還有輕微的α和β2 腎上腺素受體作用，結果是總體上有血管擴張作用，CO 增加引起的反射性血管擴張對其有補充作用。其凈效應是 CO 增加，SVR 降低，伴或不伴血壓小幅度下降。

該葯最常用於重度、藥物難治性心力衰竭和心源性休克。因為該葯有引發低血壓的風險，不應常規用於膿毒症的治療，也不會像低劑量多巴胺那樣選擇性地擴張腎血管床。

4. 異丙腎上腺素（Isuprel）

異丙腎上腺素也是一種主要具有正性肌力和正性頻率作用的藥物，而不是一種血管加壓葯。該葯作用於β1 腎上腺素受體，具有顯著的正性頻率作用，這一點與多巴酚丁胺不同。其對β2 腎上腺素受體的親和力較高，會引起血管擴張和 MAP 降低。因此，該葯在低血壓患者中的應用，僅限於心動過緩引起低血壓的情況。

哪些情況需慎/禁用？

嗜鉻細胞瘤患者，使用腎上腺素能血管加壓葯有發生自主神經過度刺激的風險。

接受單胺氧化酶抑製劑的患者，對血管加壓葯極其敏感，因此需採用非常低的劑量。

去甲腎上腺素禁止與含鹵素的麻醉劑和其他兒茶酚胺類葯合併使用，可卡因中毒及心動過速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用於特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄患者。

總結

血管加壓葯是一類誘導血管收縮和升高平均動脈壓（MAP）的強效藥物。

當 MAP 低於 60 mmHg 或收縮壓較基線降低超過 30 mmHg，且其中任一情況造成由灌注不足導致的終末器官功能障礙時，需使用血管加壓葯。

開始血管加壓治療前應糾正低血容量，以獲得最大療效。