我國西部地區支氣管哮喘防治的瓶頸和對策 劉春濤
文章來源：中華結核和呼吸雜誌, 2018,41(3) : 169-170
作者：劉春濤
單位：四川大學華西醫院呼吸內科
正文
我國西部地區幅員遼闊，人口眾多，交通不便，社會經濟文化發展水平相對滯後，但防治慢性呼吸道疾病的任務同樣艱巨。近期的全國流行病學調查結果顯示，成都、重慶的支氣管哮喘(哮喘)患病率高居全國前列。經過中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組、全國哮喘聯盟和全國哮喘防治工作者十餘年的不懈努力，社會大眾對哮喘的認知度大幅度提高，臨床規範化診治水平也有長足的進步，初步建立了一批在哮喘的基礎研究和臨床診治方面達到國內一流水平並具有區域性示範效應的醫學中心。2015—2016年林江濤等[1]組織完成的"我國30個省市城區門診支氣管哮喘患者控制水平的調查結果"顯示，我國城區哮喘總體控制率為28.5%，其中曾參與2008年哮喘控制調查的10個城市在本次調查中哮喘控制率為39.2%，與2008年28.7%的控制率相比有較大程度的提高。2008年成都和西安的哮喘控制水平低於全國平均水平，更低於北京、上海等發達地區。經過8年的努力，西部地區的哮喘控制水平有顯著提高，但與發達地區的差距並未縮小。農英等[2]調查了城區哮喘患者對疾病的認知程度，結果顯示大多數患者(60%～85.7%)能夠正確了解哮喘的疾病本質、正確認識哮喘藥物的使用原則，但我們也同樣遺憾地看到，西部地區哮喘患者的疾病認知水平普遍偏低。除了2008年和2016年的全國多中心調查，西部地區多家單位也對本地區的哮喘控制現狀進行了調查和分析，如2012年重慶地區24家醫院門診哮喘患者的問卷調查結果顯示，哮喘控制測試(ACT)評分顯示完全控制率僅為4.3%，良好控制率為40.5%。重慶程曉明等[3]對比了1999年和2010年呼吸內科門診哮喘患者治療及控制現狀，發現哮喘患者雖然吸入糖皮質激素(Inhaled corticosteroids，ICS)及ICS/LABA(長效β2－受體激動劑)的比例明顯增加，單純吸入治療的比例由0.0%增加至24.8%，主要採用口服藥物治療的比例明顯減少，但因哮喘急性發作需要住院或院外輸液治療或急診的患者無顯著減少。ACT評分顯示完全控制為4.4%，良好控制為30.7%，平均值(16.9±5.2)分。上述全國性和地區性的哮喘控制水平的調查，針對的主要還是在大型教學醫院和三甲醫院就診的患者，二級醫院及以下醫療衛生機構的診治水平與三級醫院相比較尚有很大差距，如2013年包海榮等[4]選擇甘肅省三甲醫院、三乙醫院和二甲醫院的哮喘患者進行問卷調查，結果顯示完全控制、良好控制和未控制者分別為3.5%、16.9%和79.5%。三個不同級別醫院哮喘患者完全控制率均較低，二級醫院哮喘患者的良好控制比例更低於三級醫院。值得重視的是，還有大量的哮喘患者遊離於我們的視線之外，基本不就醫或在街邊小診所就醫，根本就沒有得到正確的診斷和正規的治療，這一部分人的控制現狀缺乏數據，但結果可想而知。
以哮喘和慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)為代表的慢性呼吸道疾病發病率、致殘率高，疾病負擔逐年攀升，提高其防控水平是建設"健康中國"的重要內容，但由於觀念的落後和經濟能力的制約，西部不少地方政府對慢性呼吸道疾病的認識不深入，防控不得力，經費不到位。通過呼吸學界的長期呼籲，四川省從2016年開始將慢阻肺納入門診特殊病種，但報銷的比例仍然偏低，而哮喘患者至今還沒有享受到這種待遇。而在許多基層醫院，由於葯佔比等種種因素，吸入製劑配置不全甚至根本沒有，許多醫生能夠使用的還是氨茶鹼、舒喘靈等口服製劑。如何讓政府職能部門改變觀念，像重視高血壓、糖尿病一樣重視哮喘和慢阻肺，大幅度地提高醫保覆蓋範圍和力度，將哮喘的防控水平、疾病負擔和生活質量納入各級衛生行政部門和醫療保健機構的考核目標，是突破哮喘防治瓶頸的關鍵一步。以目前各地的經濟發展水平和各級政府的財政能力，做到這一點並非不可能，關鍵是要有所作為，要合理分配資源，把多年來在慢性呼吸道疾病上的欠賬補回來。而西部的呼吸工作者不能把哮喘的防治簡單地當做一個專業問題，關起門來搞學術，應當加強宣傳引導，讓全社會聽到我們的聲音，進而形成一種社會共識和政府行為。
基層醫療衛生機構是防治包括哮喘在內的慢性呼吸道疾病的主戰場，但基層醫院的診治水平參差不齊，基層醫生對哮喘指南和診治進展不夠了解，對規範化診治技術不夠熟悉，因而在醫療行為中存在各種誤區，甚至用一些錯誤的觀念誤導患者，如我們在臨床上遇到不少"激素恐懼症"患者，相當一部分是受到基層醫生的影響。基層醫生診治哮喘常見的誤區包括以下幾個方面。
1．部分基層醫生對哮喘定義理解不夠，只要聽到"喘息"二字就診斷為哮喘，沒有理解到哮喘具有慢性持續性、反覆發作性、可變性、與晝夜及季節有關的節律性，從而造成誤診和漏診。
2．不典型哮喘通常需要肺功能等輔助檢查，但基層醫生對肺功檢測的意義往往認識不足，不能正確選擇肺功能檢查項目，不能準確解讀相關檢查結果的臨床意義。常見錯誤包括：患者通氣功能正常選擇支氣管舒張試驗，容易得出假陰性結果；患者通氣功能嚴重下降選擇支氣管激發試驗容易誘發哮喘急性發作；單純依靠支氣管激發試驗作為診斷哮喘的唯一標準造成過度診斷；認為支氣管舒張試驗陰性就一定能排除哮喘而忽略了固定性氣流受限的特殊表型。
3．由於缺少臨床經驗，基層醫生往往忽略易與哮喘混淆或共存的疾病，如慢阻肺、支氣管擴張、支氣管炎、上氣道阻塞病變、變應性支氣管肺麴黴病、變應性肉芽腫性血管炎及心臟病變等。
4．在基層醫院一個非常普遍的現象是低估哮喘嚴重程度、高估哮喘控制水平。低估哮喘病情的原因在於，醫生未能全面地了解患者病史，只是根據單一指標忽略綜合評估、根據主觀癥狀忽略客觀指標、重視當前控制忽略未來風險、注重哮喘診斷忽略共病因素。哮喘控制是一個綜合評估，需要採用複合指標。有多種量表可以幫助快速評估哮喘控制水平，如ACT等。
5．由於治療理念的落後，部分基層醫生不堅持哮喘規範化原則，沒有認識到ICS是現代哮喘治療的核心，ICS/LABA是中重度哮喘或單用ICS未能控制哮喘的最佳治療選擇。在基層醫院常常存在以下誤區：過度使用支氣管舒張劑，忽略抗炎治療；過度採用口服藥物，忽略吸入療法；過度使用茶鹼類藥物，忽略短效β2－受體激動劑(SABA)等一線支氣管舒張劑；濫用抗菌葯和祛痰葯；全身、靜脈注射甚至霧化吸入地塞米松；不適當地使用中醫中藥和秘方偏方等。
6．即使採用ICS或ICS/LABA，許多醫生也不能完全遵循階梯治療原則，不能把握準確哮喘升級和降級治療的時機。另外一種傾向是重視升級治療，忽視降級治療。基層醫生對降級治療的時機、方法不熟悉，有畏懼情緒。降級治療是為了找到維持哮喘控制的最低有效劑量，使花費最少，不良反應最小，同時激勵患者繼續進行規律的控制性治療，告知患者只要堅持每天用藥，就有可能減少控制性藥物的劑量。
7．最後一點，重治療輕管理，這不僅存在於基層醫院，也常見於大醫院的呼吸專科門診。如甘肅的調查結果顯示，1年中進行肺功能檢查者僅23.6%，專科醫生為患者制定長期治療計劃者僅為19.7%[4]。
突破西部地區哮喘防治的瓶頸，需要社會各方面的重視和參與，需要上下聯動，更需要呼吸專科醫生到基層去，到鄉村去，自覺投身到呼吸慢病防控的主戰場。同時也需要各級醫生群策群力，集思廣益，探索適合當地經濟衛生髮展水平的防控、管理模式。目前我們正在推進的哮喘專病門診項目，以及即將啟動的全國哮喘線上管理平台，將成為哮喘規範化管理的有力推手。這些慢病管理的新模式、新工具，最終還需要在基層衛生機構落地，惠及千千萬萬的哮喘患者。
參考文獻（略）
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