布拉格學派：現代康復治療的半壁江山

1、尊重科學；2、不放無用的圖；3、請關注

圖1、Karel Lewit

這篇文章包含了去年舉辦的捷克斯洛伐克骨骼肌筋膜醫學學會會議的摘要，會議的主題是脊柱穩定系統和背痛的綜合現代方法，這場特殊的會議以Karel Lewit教授的名義舉辦，以表彰他對布拉格學院的持續貢獻。這篇文章也包含了他和Magdaléna Lep?íková的一項新研究。

布拉格康復學院是一個模型，基於對神經系統的神經組織的理解。它起源於布拉格的查爾斯大學的醫學院，開始出現是在上世紀50年代，在Henner教授的領導下，他引入了一種「功能性神經學檢查」。來自同一個部門的三個神經病學家繼續這項工作，或許是由於冷戰導致的相對隔離，他們的方法得以在基於經驗科學的傳統技能和經驗學習中生根發芽，在骨骼肌領域，這意味著這個模型是從觀察、觸診和直覺中產生的。

圖2、Vladimir Janda

在上世紀50年代，捷克神經學家Vladimir Janda（譯者註：即揚達，人稱「康復之父」）指出，在慢性疼痛患者中，某些肌肉的張力會增加，而另一些則會減少，導致一系列可預測的體態綜合症。他將這種現象描述為下交叉綜合征（豎脊肌胸腰段、髂腰肌、股直肌過度激活，腹肌和臀肌激活不足，從而導致腰椎曲度增加），表示這是骨骼肌系統的適應性變化，因為這種姿勢是健康不佳者和上班族的常見體態。

Janda的最大貢獻可能是意識到在像下交叉這樣的情況中，有並發的運動功能障礙，也許是由於肌肉支配的異常變化。他的同事，Karel Lewit，最初關注的是關節運動的評估和被動干預，發明了許多軟組織鬆動技術，後來在世界各地被採用和教授。在保留這些技術的同時，Lewit與Janda的理念保持一致，通過觀察、觸診全身和局部的軟組織活動擴展了這一領域，並且開發更多的主動治療技術，因為「病人的肌肉總是比最佳治療者的肌肉做得更好」。

這兩個偉大的先驅者把手法治療提升到了一個新的層次：除了他們自己的理念和研究，他們還學習當時其它的專業體系（如整骨療法和脊柱按摩療法），開始建立一個更廣泛適用的骨骼肌系統疼痛模型：因此布拉格學派的種子就這樣被種下。

觀察的技巧也許是他們所依賴的最重要的工具，對全身動作模式的觀察讓他們理解了對整個動力鏈的影響。Lewit描述了對於一個給定的動作，識別「關鍵環節」的重要性，並在動力鏈中處理主要的力學故障，不管它的疼痛部位是什麼。他指出這通常會緩解癥狀，並補充說，「而那些頭痛醫頭的人早就不見了」。

理念很簡單，值得懷疑的，也是許多人都不同意的，通過矯正器治療無癥狀的扁平足可能會對那些有下背痛的人產生巨大的改變。

但是這些發現有多微妙呢？治療無癥狀的部位又有多少合理性？Lewit反駁道：有缺陷的呼吸模式往往是慢性疼痛綜合症的關鍵環節。這是一種看似不可能的觀點，但近年來，人們越來越關注呼吸模式在慢性疼痛綜合征、體態維持和脊柱穩定性中的作用。

Gray Cook（格雷.庫克）的功能性動作篩查（FMS）是一個簡單而又絕佳的工具，可以通過一個7點的計分系統來評估運動。通過對動力鏈上的故障進行分析，並通過標準化的動作引入對骨骼肌系統不同水平的挑戰，庫克研發出了一種被廣泛採用的評分系統。Janda提出的理念與此類似，儘管不是那麼廣為人知，也沒有以同樣的方式體系化。

由於都是神經學教授，在手法治療領域，Janda和Lewit比他們的同事們有優勢。對他們來說，觀察到的這些很明顯是一種神經學現象，而不是肌肉和關節的外周問題。比如下交叉問題中的肌肉張力情況顯然起源於中樞神經系統，而動作模式是大腦對身體需要的適應性學習的產物，是感官和運動系統在日常生活中的相互作用。

Janda的解釋是：「最簡單的說法是，這一切都歸結到中樞神經系統」。這是一種學習和適應，感謝如Paul Bach-y-Rita這樣的人們所做的令人難以置信的工作。

現在我們知道了冷戰時期的捷克先驅們所描述的就是神經可塑性。事實上，技術的進步已經告訴我們，慢性疼痛綜合征往往與一個不良的運動感知系統有關，例如頸部扭傷時糟糕的頭部定位精度，再例如慢性下背痛時局部體態異常和區域疼痛綜合征中感知運動系統的改變。

Lewit和Janda假設，如果中樞神經系統能夠根據我們對身體的要求來學習肌肉的長度、體態和運動模式，那麼這種治療就不能單獨存在於外周。

慢性疼痛綜合征的康復源自這一哲學，它仍然是許多人在康復實踐中的基本原則，而布拉格學派的早期研究被我們現在閱讀的許多作者所引用。

圖3、Václav Vojta

這個團隊的的第三個先驅是Vojta教授，又是一名神經學家，他系統地描述了在生命的第一年裡運動系統的發展，以及7個姿勢測試，可以評估嬰兒的發育年齡。

他的工作隨後轉移到這個年齡組的腦癱的早期評估和治療。他開始嘗試在特定的身體姿勢下，刺激某些關鍵點，他認為可以增加或減少肌肉張力，允許關節回到中立位，從而促進更好的發育和運動。

Vojta的技術被稱為「反射運動」，使得經過指導的父母可以在家中幫助他們的腦癱孩子。這也許是一種信仰的飛躍，最好用一個例子來解釋。Vojta提倡在每一個發展階段，部分運動模式成熟，並代表成人運動行為的基本要素。

對於一個發育中的嬰兒來說，正常的從仰卧到側卧（以及後來的俯卧）的姿勢，需要做軀幹旋轉，這可以通過小心地定向按壓位於第五和第六肋骨之間的鎖骨中線處的「胸區」來刺激。

1968年，Vojta到了德國並一直在那裡工作。剛開始，他在Immh?user教授位於科隆的整形診所工作，並為醫生和理療師們開設發育肌動學課程。1975年，Vojta成為慕尼黑兒科診所的康復部門的負責人；1984年，他建立了國際Vojta協會和非盈利的國際Vojta研究所，繼續推廣他的早期診斷原則和兒童、成人的運動障礙治療方法。

圖4、Pavel Kolá?

今天，布拉格學派的模型已經被Pavel Kolá?進一步發展，他提出了他的動態神經肌肉穩定系統（即DNS），基於三個水平的神經組織。

最低水平是新生兒的脊柱和腦幹水平，在那裡原始反射支配併產生了非定向的運動。第二水平是在皮質下，2-12個月，隨著基本核心穩定和四肢運動功能的發育成熟。俯卧時，腿和手臂的對側模式發展，同側模式則在仰卧發展成滾動（7個月前）時變得顯著。最高層次是大腦皮層，負責新技能的學習。

Kolá?認為，在體育運動中表現不佳的孩子可能會抱怨一些非特定的癥狀（頭痛、胃疼、噁心、眩暈）和其它看似心理上的原因，以避免運動，但這可能是一種神經系統的困難，在整合和適應他們現有的運動模式時。

他認為，在那些表現出一定程度的運動障礙的個體中，持續的運動處方需要對「形態」(技術)非常關注，否則他們的疼痛會惡化，使疼痛矩陣的神經可塑性成熟更加惡化。

Kolá?認為在許多骨骼肌系統疼痛的案例中，都缺乏骨骼肌系統穩定，皮質下神經層的神經組織不良，它需要被抑制，通過適當的姿勢穩定模式的重新訓練，在發育路徑上的各種身體位置上進行訓練，有時甚至通過反射性刺激。通過姿勢訓練和反射刺激建立的理想模式必須固化在皮質層，並融入日常生活和運動中。

對布拉格學派很多方法的擔憂是它們都缺乏足夠證據證明其信度、效度，因此，在一個循證醫學時代，它是否應該被使用？

然而，布拉格學派取得的進展，或許正是因為它沒有受到西方醫學技術進步的阻礙，它隱藏在東部地區，與傳統的西方做法有很大的偏離，或許我們也可能只是有點緊張。

說實話，在西方所接受的東西中又有多少是有充分證據的呢？我們都聲稱要治療「功能」，這種方法本身就缺乏科學的嚴密性，更不用說對功能的描述了。

對某些人來說，「回歸功能」意味著返回工作。

Lewit教授警告我們要避免「過度依賴客觀的測量」，並「再次學習依賴我們的手和大腦；相信我們的大腦，而不是電腦。」

現在很少有外科醫生會根據磁共振成像（MRI）的發現來治療腰椎間盤突出，儘管這個「黃金標準」很偉大，但有證據表明存在假陰性和假陽性。

那麼我們該怎麼做呢?

布拉格學派已經發展了幾十年，有了合理的、傳統的和經驗主義的方法，而這是自希波克拉底以來所依賴的。

它缺乏證據，但這並不是說明它不足的證據。

目前的發展方向可能與西方許多從業者不同，但它值得科學界更大的關注。

畢竟，Janda的運動模式和Lewit的治療技術都是在世界範圍內被納入和教授的，也許沒有意識到他們應該得到這樣的認可，部分原因是他們拒絕用自己的名字命名這些技術，就像他們試圖定義生理學。

對「功能」和「觀察運動質量」 的評估與治療是許多骨骼肌系統治療者的基石，但對於上個世紀後半期的醫學實踐來說非常陌生，那個時候，由於計算機斷層掃描和核磁共振的出現，人們對結構診斷有了很大的依賴。

布拉格學派需要一次思想轉變和更大的信任，我們願意給予，儘管沒有我們所渴望的證據。

讓我們為證據而奮鬥。

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