腰椎間盤突出 如何繞開診治誤區

患了腰椎間盤突出症，幾乎所有的大夫都會告訴病人，練「小燕飛」，可是有的腰椎間盤突出的病人，「小燕飛」可以做200次了，可病還是不好；對腰椎間盤突出的人，醫生常常建議睡硬板床，可睡了硬板床以後，腰痛好像更重了；因腰部不適去醫院看病後，拍片顯示有腰椎骨質增生，做了手術後，但病情仍沒有任何緩解。諸如此類的困惑，在腰椎間盤突出的臨床中司空見慣。那麼，這些問題應該如何認識，又該怎樣解釋呢？

下腰痛是骨科門診就診最多的常見病，而腰椎間盤突出則在下腰痛中佔比最高。在臨床中處理腰椎間盤突出時，以下四個誤區需避免。

診斷之誤

科學甄別避免張冠李戴

腰椎間盤突出症的典型癥狀是腰腿疼痛，而且以腿痛為主。就是說，要想診斷腰椎間盤突出症，病人可以沒有腰痛，但必須有腿痛。腰椎間盤突出症病人的腿痛即人們常說的坐骨神經痛，是沿著坐骨神經走行路線的疼痛，如腰3-4間盤突出表現為大腿的前外側疼痛（痛不過膝），腰4-5間盤突出表現為患側下肢的外側疼痛，腰5-骶1間盤突出表現為患側下肢的後側疼痛。

腿疼痛是腰椎間盤突出的典型癥狀，而且大多數腰腿疼痛的癥結在於腰椎間盤突出症，但並不意味著所有的腰腿痛都是腰椎間盤突出症。比如常見的腰三橫突綜合征、腰椎管狹窄、後縱韌帶鈣化、椎體後緣增生、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫、骶髖關節半脫位、強真性脊柱炎、股骨頭壞死、腰椎失穩症、腫瘤的腰椎及骨盆轉移，還有一些損傷下肢運動功能的神經系統疾病，如脊髓側索硬化症。這些疾病雖然疼痛的特點與腰椎間盤突出有些區別，但無一例外地都表現為腰腿疼痛，容易和腰椎間盤突出症相混淆，造成診斷錯誤，這就需要加以科學甄別。

評估之誤

勿以影像表現斷輕重

對腰椎間盤突出症嚴重程度進行準確評估，對於治療而言非常重要。目前臨床常採用的辦法有疼痛的評估、ADL的評估、行走距離的評估、平衡能力的評估、關節活動度的評估等，這些都是業內的共識。但有一種評估手段是值得商榷的，即影像學的評估方法。筆者認為，用CT圖像中顯示突出物的大小來評估間盤突出的嚴重程度不足取，就像前文第一部分所闡述的那樣，有一些間盤突出病例是不產生臨床癥狀的，而且這一類病人群體佔比還很大。

我們經常能見到這樣的情況，CT顯示患者間盤突出物很小，可臨床癥狀卻很重；而CT顯示突出物很大，臨床癥狀未必嚴重。還有一些通過治療後腰椎間盤突出症的神經根壓迫癥狀已基本消除的病人，複查腰部CT，突出物非但未明顯縮小，甚至個別患者還有所加大。而尚有部分病例經過醫治後癥狀沒有緩解，但複查CT時，突出物反而有所減小。在此強調：勿以影像學的表現作為判定腰椎間盤突出嚴重程度的重要依據，也就是不要看到影像學的表現很重，就建議病人去做手術。

治療之誤

避免不必要的手術

20年前，中美兩國專家曾開展過類似研究，得出了類似結論，即隨機選取200個病人分成兩組，一組是手術組，二組是非手術組。5年後，手術組再手術率和非手術組最終手術率無明顯差異。手術組和非手術組重返工作崗位的比率也沒有顯著不同，均在88%左右。這個結論提示，從長遠來看，一部分病人需要手術，而大多數人是不需手術的。

對於腰椎間盤突出症的治療原則，筆者建議能不手術盡量不手術。如果需要手術，一定要嚴格把握手術指征：採用系統保守療法3個月後癥狀仍不緩解，或稍微減輕後又複發；癥狀嚴重到影響病人正常的工作與生活；確診為腰椎間盤突出症且呈現中樞神經或馬尾神經受壓現象（下肢運動無力或二便控制功能障礙）。

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康復之誤

單純「小燕飛」還遠遠不夠

對腰椎間盤突出症的康復技術有很多，每一種方法都有其各自的理論基礎與治療特點，這裡僅對臨床中常見的錯誤與不全面的地方進行探討。

一是平板床問題：硬板床理論的設計者原本是基於早期的沙發床，病人睡卧時會使腰椎呈後凸下沉，腰部肌肉受牽拉；而睡硬板床時，可使腰部肌肉得到充分休息。現在人們常用的席夢思床墊已克服了原來沙發床的缺點，睡在席夢思床墊上已沒有了肌肉受到牽拉之憂，所以完全沒必要在席夢思上再加一塊硬板，或者睡在地板上。

二是護腰帶問題：藉助護腰帶是腰痛者常用的一種保護措施，很多醫生也會建議腰椎間盤突出的病人使用。但有一點需要特殊說明，用護腰帶切不可時間過長，否則會使病人腰腹肌肉力量下降，致使腰椎穩定性「滑坡」，增加腰痛風險。

三是「小燕飛」問題：幾乎所有的人都知道患了腰椎間盤突出症，要做「小燕飛」動作，目的是訓練腰背肌力量，但單純訓練腰背肌的力量是不夠的。根據最新理論，引起腰部癥狀的主要原因是腰椎的穩定性差，而腰椎的穩定性是靠多重力量決定的，即背部的腰背肌、前方的腹肌、上方的膈肌、下方的盆底肌，四方力量促使腰部形成一個「桶」狀結構，哪一方的力量過弱或過強，都會影響和波及「桶」的穩定性。所以，腰椎間盤突出症的康復要點不僅僅是訓練腰背肌，而是要同時訓練腹肌、膈肌、盆底肌，以及附著於腰椎椎體的深部肌肉，即所說的「核心肌群」。

（文/黑龍江省農墾總醫院康復醫學科主任醫師 張俊；衣曉峰整理）

編輯製作：王寧

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