透析低血壓的診斷和治療

血透（HD）患者的容量管理具有挑戰性。確定並且達到最佳容量狀態可以預防透析間期容量超負荷並減少透析低血壓（IDH）的發生。反覆發生 IDH 將產生一系列累積性多系統缺血性打擊，導致終末器官功能不全，如充血性心衰、心律失常、認知功能損害以及殘腎功能丟失。

加拿大維多利亞醫院腎臟臨床研究中心的 Dr Christopher W.McIntyre 將展示兩個病例來幫助大家進一步理解 IDH 的病理生理機制和鑒別診斷的重要性。文章發表於 2018 年的 CJASN 雜誌上。

病例一

63 歲的老年男性，患有 2 型糖尿病，體型肥胖。其患有糖尿病腎病，且已經發展至終末期腎臟病（ESKD）。

他目前進行一周三次 HD 治療，已進行了 6 個月。目前的尿量在使用呋塞米 120 mg/d 的基礎上為 600 ml/d。其它用藥包括：氨氯地平和胰島素。體格檢查無陽性發現。家庭中記錄的血壓和 HD 期間記錄的血壓均提示高血壓控制不佳。

實驗室檢查提示血糖控制不佳（糖化血紅蛋白 HbA1c 8.9%）和營養不良（血清白蛋白 24 g/L）。胸片顯示心胸比擴大；心超提示左心室射血分數 56%。標準化的 Kt/V 是 1.5。

他的透析處方是：一周三次，每次治療 4 h，干體重定為 105 kg（BMI 為 36 kg/m2）。血流速度 QB 為 350 ml/min，透析液流速 QD 是 500 ml/min，透析液 HCO3- 濃度 32mEq/L，透析液鈉濃度是 138 mEq/L，透析液溫度 36.5℃。他的血管通路是左前臂功能良好的自體內瘺。

在過去的 3 個月里，他在一半以上的 HD 治療過程中頻繁發作 IDH 和抽筋不適，常常導致超濾率降低，回輸生理鹽水，被迫早期停止 HD 治療，未能達到干體重的目標值。患者還主訴 HD 後疲勞感。透析間期他平均的體重增加是 5% 的體重（16 kg/ 周），每周平均超濾率是 11.5 ml/h/kg。

干體重

「絕對性」干體重：可以測量的理想體重和細胞外容量，是受試者的客觀評價。

「功能性」干體重：與 HD 過程中保持最佳終末器官灌注所需的最小細胞外容量有關的體重，受個人對體內水分過多和水分去除過多的耐受性的影響。

早期對干體重的定義促進了較為積極的清除容量的策略，增加了心血管應激和 IDH 的風險。由於體格檢查、血壓測定和常規的影像學檢查對容量狀態評估的準確性較差，應用受限，臨床醫生對於正確評估患者的容量狀態面臨著挑戰。

生物電阻抗譜，尤其是當與絕對的全身水測量技術聯合應用時，能夠指導容量管理，能實時監測身體成分隨時間的變化。然而，支持生物電阻抗譜能改善臨床結局的有效性證據很有限。

因此，考慮到目前的技術限制了達到「絕對性」干體重，因此我們只能勉強地推薦允許一定程度的血容量過多，允許輕度的細胞外容量過多以防止器官的低灌注，以到達「功能性」干體重。

超濾率和透析間期體重增加

在 HD 治療次數固定的情況下，兩次 HD 期間較多的體重增加需要較高的超濾率才能達到干體重。

當超濾率超過了毛細血管再充盈的速度，血管內容量會迅速減少導致 IDH 產生，即使此時細胞外液容量可能是正常或增加的。此外，高超濾率可能不知不覺導致慢性容量超負荷。

血流動力學的不穩定可能導致 HD 治療早期中止，超濾率降低以及干體重上調。

較高的透析間期體重增加、較大的超濾率以及每次 HD 治療時間低於 4 小時都與 IDH 風險增加和死亡率增加有關。因此，減少透析間期體重的增長和增加 HD 治療的次數是能降低超濾率而又保持干體重達標的策略。

可以通過使用利尿劑增加尿量來達到減少透析間期體重增長的目的。如果可以的話，還可以控制驅動口渴感覺的主要因素：限制飲食中鹽的攝入、降低透析液中鈉離子濃度、糖尿病患者中控制高血糖。降低透析液中鈉離子濃度改善了透析間期體重的增加和高血壓，但是其對 IDH 發作頻率的獲益還存在爭議。因此，我們推薦在臨床懷疑鈉超負荷的穩定患者中，將降低透析液鈉離子濃度作為一項個體化的干預措施。

通過增加 HD 治療頻率和 / 或時長來延長 HD 治療時間也是消除血流動力學不穩定的不良後果（如心肌頓抑）的一項有效措施。美國 ESKD 治療控制小組建議將超濾率的閾值定在 13 ml/h/kg，作為一個改善 HD 患者預後的指標。

既要滿足超濾率的目標，同時又要維持容量平衡，需要嚴格的控制透析間期體重的增加，並且根據需要增加治療次數。

降低透析液溫度以改善 HD 的血流動力學耐受性

標準的 HD 治療使用正常人體溫的透析液，常常導致熱積累、外周血管抵抗、心率和外周皮膚血流增加，損害了 HD 患者對血流動力學應激的血管收縮反應。我們的研究顯示降低透析液溫度能有效預防 IDH 和終末器官的損害。降低透析液溫度提高了壓力反射的敏感性，在自主神經功能障礙的 IDH 傾向的患者中，潛在有助於恢復血管調節功能。

患者的治療和臨床病程

該患者 HD 過程中的血流動力學不穩定最可能是透析間期體重增加過多、不合適的較短的治療時間和自主神經功能障礙共同導致的。因此他的治療需要多種方法聯合。

針對他透析間期體重增加過多，我們聚焦於他的飲食限鹽（5 g/d）和血糖控制達標（基礎胰島素加量 20%），呋塞米加量至 250 mg/d。透析液鈉離子濃度降至 136mEq/L 以達到更完全地鈉負荷清除。HD 治療頻率增加至每周 5 次，每次 4 h。逐漸達到減輕干體重（每次減少 0.3 kg）。透析液溫度降至 35.5℃ 來改善容量清除期間血流動力學的耐受性。

到第 3 個月時，總的干體重減少 2.4 kg。家庭自我監測的血壓和血糖都顯示控制良好。停用了氨氯地平。每周總的透析間期體重增加降至 12.1 kg，IDH 的發作次數和癥狀降至

病例二

28 歲脊柱裂的年輕女性，既往曾有脊髓脊膜膨出閉合、腦室 - 腹腔分流術治療腦積水、截癱、神經源性膀胱病史。由於反流性腎病，她近期開始行維持性 HD 治療。

6 周前，她因銅綠假單胞菌感染，接受哌拉西林 / 他唑巴坦和環丙沙星的聯合治療。

她目前每天尿量 1000 ml/d。用藥包括：呋塞米、卡維地洛、丙戊酸鈉、骨化三醇和促紅素。體格檢查發現全身肌肉質量下降，無液體超負荷的體征。

在家自測的平均血壓和 HD 過程中的平均血壓均接近正常高限，分別為 133/86 mmHg 和 138/89 mmHg。

她透析間期的體重通常是中度增長（增加 2% 體重）。透析前血電解質 Na+138mEq/L，尿素氮 189 mg/dl，血糖 92 mg/dl，血漿滲透壓 313mOsm/kg。

她的初始透析處方是：一周三次，每次 3.5 h，2.1m2 聚碸膜高通量透析器。干體重 46.2 kg（體重指數 20.1 kg/m2）；QB 300 ml/min，QD 500 ml/min；透析液 HCO3- 濃度 32mEq/L，透析液鈉濃度 140mEq/L，透析液鉀濃度 3.0 mEq/L。血管通路是左頸內靜脈永久留置導管。

出院之後，患者開始在 HD 治療過程中反覆多次發作暈厥。暈厥發作前出現頭痛、噁心嘔吐，通常出現 1 小時直至 HD 開始，即使是以最小的超濾率進行 HD 也會出現。通常在停止超濾 5~10 分鐘後自發緩解。發作時血壓可降低 20~30 mmHg。

透析低血壓（IDH）的鑒別診斷

許多急性併發症也可以表現為低血壓，這是與器官低灌注（意識喪失、胸痛和腹痛）和自主神經系統激活有關的癥狀。並非所有 HD 過程中的循環倒塌都是對超濾率過高的典型反應。下圖總結了關於 IDH 最重要的鑒別診斷。

考慮到她神經系統結構異常病史和最近的敗血症史，兩種重要的臨床疾病需要加以考慮。

（1）顳葉溝回和小腦扁桃體疝：可表現為嚴重的透析誘導的頭痛和意識水平降低，並可導致死亡。腦脊液分流和分流功能障礙也可增加透析引起的腦幹疝的風險。限制超濾率和仔細匹配透析液濃度是主要的治療要點。

（2）非驚厥性癲癇持續狀態：癲癇持續狀態可能會出現混亂或更嚴重的意識水平下降而沒有明顯的抽搐活動。可引起非驚厥性持續狀態的還包括：抗生素（尤其是青黴素、頭孢類抗生素和喹諾酮類抗生素）、酒精中毒、藥物撤減、感染、低氧、腦血管意外和惡性腫瘤。

患者的治療和臨床病程

胸片、動態心電圖和經食管心臟超聲結果均無異常。腦部核磁共振證實了 2 型 Chiari 畸形不伴腦水腫徵象。腦電圖提示全身非特異性異常，無癲癇發作活動。

考慮到她最近剛開始維持性 HD 治療以及她既往的神經系統病史，治療主要關注在 HD 過程中由於容量和滲透壓的變化，將潛在的腦幹受壓程度降至最低。因為由於透析間期尿素清除導致的血漿滲透壓的顯著降低也可能因為血管內容量的減少而引起 IDH。

她的治療方案變為每日短時 HD 治療（每周 5 次，2 個小時）。透析液電解質水平與其透析前血漿電解質水平相匹配，並且透析膜面積減少至 0.6m2。一周後，患者的癥狀完全緩解，維持此透析處方。

不同 IDH 患者的病理生理機制都顯著不同，理解其複雜性對規劃有效的預防策略和個性化制定 HD 透析處方很有必要。

參考文獻：Diagnosis and Treatment of Intradialytic Hypotension in Maintenance Hemodialysis Patients. CJASN，2018，Vol13，March

編輯 | 徐德宇

題圖 | shutterstock

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