Kennedy教授：「免疫耐受期」慢乙肝患者，應該治療嗎？

編者按：第53屆歐洲肝臟研究學會年會（EASL2018）於當地時間4月11日在法國巴黎召開。今年的「繼續教育課程」聚焦病毒性肝炎，包括HBV、HCV、HDV和HEV，於大會前兩日舉行。英國倫敦瑪麗女王大學PatrickKennedy教授在HBV專題中介紹了HBeAg陽性患者的治療與監測。Kennedy教授還將於14日出席「Meet the Experts: Hepatitis B: Should we treat immunotolerant patients? 」《國際肝病》前方記者就慢性乙型肝炎「免疫耐受」相關問題採訪了Kennedy教授。

之前稱為「免疫耐受」的患者實際並非免疫耐受

到目前為止，我們做的大量研究工作已經表明，之前稱為或認為是「免疫耐受」的患者，實際上並非免疫耐受。該點證實了我們已經提議過一段時間的觀點，這是基於血清HBVDNA和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平等臨床參數的一種臨床分類，但是，當我們考慮這些患者的免疫學特徵時，稱為「免疫耐受」的患者和稱為免疫激活的患者相比，並沒有任何差異。這一點反對這些患者為免疫耐受期的觀點，並且是對之前命名術語進行改變的部分動因。目前，我們將之前稱為「免疫耐受」的患者命名為HBeAg陽性慢性HBV感染，我們正在考慮如何治療和管理這些患者的其他策略。

「免疫耐受」的患者應該接受治療

如果考慮到研究數據表明這些患者並非真正的免疫耐受，支持對這些患者進行治療。當然，在面對這種情況時，還需要考慮一些更現實的問題，包括藥物花費、患者是否願意用藥、患者對藥物治療的依從性是否良好以及目前應用的治療藥物並不理想，甚至可能欠佳的事實等等。

例如，如果選擇應用核苷（酸）類似物（NUCs）治療，著眼於長期病毒抑制，患者必須維持用藥才能達到這一目標；如果選擇應用聚乙二醇干擾素（PegIFN）治療，Buster等人的重要工作已經表明，PegIFN對真正免疫耐受患者的效果很差。

因此，當我們確定應該治療「免疫耐受」的患者時，還要認識到並非必須在診所立即治療，我們需要更好的生物標誌物和其他指標，以特異識別哪些患者通過早期治療很可能獲得更佳的效果。但是，從更長遠的角度考慮，這一早期治療策略將成為主要策略，以避免慢性HBV感染的長期後果，這是一個非常重要的問題。

應用PegIFN和NUCs聯合或序貫治療具有一定價值

PegIFN和NUCs都有其局限性：患者對PegIFN治療的應答率不理想，還有一些藥物相關的不良反應，並且僅有部分患者對PegIFN治療產生應答；另一方面，NUCs的耐受性良好，可以達到病毒抑制，但是，患者必須依從性良好，需要長期藥物治療。考慮到可用治療與期望達到諸如HBsAg清除等更強的終點存在差距的事實，確實應該考慮應用這些藥物聯合或序貫治療。

最近，有一些很好的已發表研究表明，應用PegIFN治療後，序貫以拉米夫定治療，患者可以獲得更高的HBeAg血清學轉換率和HBsAg清除率。這些數據與之前發表的研究結果一致，均表明治療更年輕的患者可以獲得更好的治療效果，並且也與我們早期的一些研究結果相呼應，應用PegIFN和NUCs序貫治療，患者可以獲得更好的治療效果。

期望新的

有多種新葯處於研發或研發初期，可望作為新的治療策略。我個人認為，稱之為「免疫耐受」的患者應該考慮應用這些新的治療和參加這些臨床試驗，因為他們是和其他乙肝患者差不多的適宜治療者。

困難在於我們尚不清楚這個階段的最佳治療以及最有利的治療方法，能夠使患者達到期望的治療效果，真正期望的治療目標是HBsAg清除或功能性治癒。能夠在相對限定的治療時間內，使這些患者達到該目標的治療就是理想的治療。如果治療患者達到HBsAg清除，就是很理想的情況，可以降低發生疾病進展和肝細胞癌（HCC）的風險，這是非常明確的。

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