如何看待糖尿病患者血糖控制目標被放寬？

美國醫師協會（ACP）在新發布的糖尿病治療指南中提出了一個令人訝異的觀點：「大部分2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標應該為7%-8%」

ACP甚至還認為：

「如果HbA1c低於6.5%，就應該考慮降低降糖藥物的治療強度」

一石激起千層浪。

背景知識

糖化血紅蛋白可以反映糖尿病患者近2～3月來的血糖總體水平，比起波動幅度較大的血糖值，能更好地評估血糖控制狀況。

對於糖化血紅蛋白的控制目標，國內外早有共識。比如中國2型糖尿病防治指南（2017）認為：

?大多數成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目標是＜7%；

?如果患者病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病，在無低血糖或其他不良反應的前提下，血糖控制目標應更為嚴格，建議HbA1c＜6.5%；

?如果患者有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症，血糖控制目標則相對寬鬆，建議HbA1c＜8.0%。

美國糖尿病學會、美國臨床內分泌醫師協會、歐洲糖尿病研究學會、世界糖尿病聯盟等專業學術組織所制定的指南也都持近似觀點。

之所以將HbA1c的控制目標設定在6.5%～7%以內，這是基於以往大量循證醫學結論。

在糖尿病研究歷史上具有里程碑意義的UKPDS、DCCT等研究都發現：

當HbA1c大於6.5%時，糖尿病併發症發生率明顯上升；而每當HbA1c下降1個百分點，與對照組相比，治療組患者的併發症風險明顯下降。

強化降糖有弊端

美國醫師協會為什麼會做出如此重大的修改？依據何在？

通過對一些大型RCT研究的分析，ACP發現：為了實現HbA1c＜7.0%的目標，患者需要使用更多的降糖藥物，不良反應明顯增加。

而當2型糖尿病患者的HbA1c＜8.0%時，就已經實現了死亡風險和相關併發症發生率的下降，

更加嚴格的血糖控制未必能給患者帶來更多獲益，反而會增加藥物負擔和醫療費用，誘發低血糖的發生

其實，ACP的這些理由並不新鮮。

向前追溯十幾年，強化降糖治療所帶來的低血糖風險、體重增加等問題就已經被發現和重視。

嚴格血糖管理可以降低糖毒性，改善高糖代謝記憶，促進胰島細胞功能恢復，自UKPDS等研究結果出爐後，強化降糖策略一直是糖尿病治療的主導思想。

但在2008年，著名的ACCORD研究發現，對於存在心血管高危風險的2型糖尿病患者，

嚴格控制血糖組患者的心血管死亡及全因死亡風險竟然較非嚴格治療組明顯增加

緊隨其後的ADVANCE、VADT等大型研究也顯示，強化降糖治療並沒有降低糖尿病患者大血管事件的發生。

也正是從那時起，國內外各大指南開始強調需要根據每位患者的不同特點，制定血糖分層管理目標，糖尿病治療進入個體化治療新時代。

此次ACP上調HbA1c控制目標的做法，無疑也是對強化降糖模式的進一步反思和否定

降低標準存爭議

以患者為中心、根據具體情況確定個體化血糖控制目標和降糖治療方案，這是當前普遍共識。

但這並不意味著應該放寬大多數2型糖尿病患者的血糖控制標準。將一些研究中所觀察到的強化降糖治療風險推而廣之，片面強調「去強化」，這同樣缺乏充分證據支持。

尤其是ACP所主張的見到HbA1c小於6.5%就一律減葯的觀點，這是降糖戰場上對待敵人的綏靖政策，矯枉過正會給可從較低目標值獲益的患者帶來更多潛在危害。

此外，ACP還建議對於預期壽命短於10年或合併慢性疾病的患者不設定HbA1c達標值，

只需緩解高血糖相關癥狀。這勢必容易讓患者長期暴露在較高血糖狀態下，增加了高滲、易感染、傷口難癒合等風險。

對於這部分患者，同樣需要具體情況具體分析，通過優化治療方案，充分避免低血糖風險，而不是在沒有發生低血糖的前提下盲目放寬標準。

糖尿病治療，任重而道遠

糖尿病治療的終極目標並不是要控制好每一個血糖值，也不是讓HbA1c低於某個固定切點。

而是在不增加低血糖風險的前提下，充分降低糖尿病併發症發生率，延長患者生命，提高生存質量，同時兼顧患者及社會負擔，儘可能降低醫療成本，取得治療獲益和潛在風險的最佳平衡。

嚴格血糖控制的獲益往往會被低血糖、體重增加、藥物相互作用所帶來的風險所扺消，但近年來湧現的一些新型降糖藥物能夠有效減少這些可能性。

在ADVANCE-ON研究中，停止強化治療後，HbA1c迅速回升，但即使這樣，原來積極降糖治療組患者的終未期腎病仍然明顯下降，提示嚴格降糖的「記憶效應」可能會給糖尿病患者帶來長遠益處。

總之，放寬大多數糖尿病患者的血糖控制目標，弊大於利。對於那些無低血糖、無體重增加、也沒有藥物不良反應的患者減葯或停葯無異於繳械投降，讓高血糖在患者體內橫衝直撞的事依據不足。

參考文獻：

1. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physician. Ann Intern Med. 2018.DOI: 10.7326/M17-0939.

2. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版），中華糖尿病雜誌，2018,10（1）:4-67

本文發表於《醫師報》

本文作者

：張征 鄒大進

排版編輯：馮瑞芝

版權聲明：本文轉載自張征公眾號，版權歸原作者所有

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