Lancet：三聯抗血小板治療的探索
TIA和缺血性卒中癥狀發作後早期複發風險最高，隨後逐漸下降，一直持續幾周。儘管阿司匹林能夠降低早期複發風險，雙聯抗血小板治療更加有效。無論選擇何種抗血小板藥物，兩種藥物總比單一藥物有效。Chance研究發現對於中國小卒中或TIA患者，24h內使用阿司匹林聯合氯吡格雷優於單獨阿司匹林，能夠降低90天複發。
在急性二級預防中（acute secondary prophylaxis），如果雙聯治療優於單葯治療，那麼三聯抗血小板藥物強化短期治療可能更具優勢，能夠更有效降低複發的絕對風險，而出血的風險可能不會太高。在一些機制驗證和概念驗證的體外或離體健康自願者和既往卒中或TIA的研究（proof-of-mechanism and proof-of-concept studies）中發現，三聯治療比單葯或雙聯能夠更加有效地抑制血小板聚集、血小板-白細胞結合（platelet–leucocyte conjugation）和白細胞激活。一項慢性卒中的小型試驗顯示阿司匹林、氯吡格雷和雙密達莫三聯抗血小板（與阿司匹林相比）使用24個月是可行的，儘管會增加出血風險。在病例分析中，顯示非常高複發風險（定義為雙抗仍然複發）的患者長期給予三聯抗血小板治療是有益的。
2018年3月來自英國的Philip M Bath等在Lancet上公布了TARDIS試驗結果，目的在於探討強化抗血小板治療（聯合阿司匹林、氯吡格雷和雙密達莫）對急性缺血性卒中的安全性和有效性。
該研究為國際、前瞻性、隨機、開放標籤、盲法終點的臨床試驗，納入的患者為發病48h內的缺血性卒中或TIA。參與者隨機給予三聯抗血小板（首次為負荷劑量阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；隨後阿司匹林75mg，氯吡格雷75mg，雙密達莫200mg每天2次）30天，或按照指南抗血小板治療（包括負荷量，單獨氯吡格雷，或阿司匹林聯合雙密達莫）。ordinal主要終點為為90天內複發性卒中（缺血或出血）或TIA的發生率和嚴重程度。
從2009年到2016年間共納入了3096例患者，因監測委員會的建議因此提前終止了該試驗。強化治療和指南治療組複發性卒中或TIA的發生率和嚴重程度沒有顯著性差異（6% vs 7%; adjusted common odds ratio [cOR] 0.90, 95% CI 0.67–1.20, p=0.47）。相反，強化抗血小板治療與更多、更嚴重的出血有關（adjusted cOR 2.54, 95% CI 2.05–3.16, p
最終作者認為對於近期腦缺血的患者，強化抗血小板治療未降低複發性卒中或TIA的發生率和嚴重程度，但是顯著增加了嚴重出血的風險。不能把三聯抗血小板作為常規的臨床實踐。
文獻出處：
Lancet. 2018 Mar 3;391(10123):850-859. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32849-0. Epub 2017 Dec 20.
Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia (TARDIS): a randomised, open-label, phase 3 superiority trial.
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