死亡有多遠？說說糖尿病與猝死的那些事兒

導讀

糖尿病是心血管疾病的高危人群，有研究表明：高血糖對心臟的損害就相當於患者得過一次心梗，那麼如何讓糖尿病患者遠離猝死呢？

作者：王建華 主任醫師 山東省濟南醫院糖尿病診療中心

今天先來說說生活中的一個真實案例：楊大爺今年65歲，有二十多年的糖尿病史，長期口服降糖葯，血糖控制尚可。去年單位體檢，發現血脂高，心電圖有輕度冠狀動脈供血不足。由於自己沒什麼不適癥狀，就沒太當回事，拿到體檢報告後也沒再去找醫生。老伴為這事多次催他去醫院看看，都被大爺當作耳旁風，因此，治療心臟病的藥物始終沒吃。前不久的周末，這天恰逢楊大爺老伴的60歲大壽，他一早就開始準備晚上一家人的團圓飯。晚飯之後，忙了一天的楊大爺覺得有點累了，早早就回到卧室上床休息。大約過了一個多小時，老伴看完電視劇回到卧室，發現躺在床上的楊大爺不喘氣了，怎麼叫也不應，趕緊撥打120，十分鐘後急救人員趕到，但楊大爺已經沒有了生命體征。

出乎意料的猝死

「猝死」是指突然發生、出乎意料的死亡。世界衛生組織規定，發病後6小時內死亡者為猝死，但目前多數學者主張定為1小時。猝死有以下三個特點：一是從發病到死亡時間短促；二是猝死常常發生在貌似健康的人身上；三是猝死通常不可預測。猝死在死亡中約佔15％～30％，因此不容忽視。

猝死分兩大類：「非心源性猝死」和「心源性猝死」。「非心源性猝死」不足20％，主要見於腦出血、肺栓塞、重度哮喘、急性壞死性胰腺炎、劇烈運動、藥物因素等；臨床發生的大多數（超過80％）猝死屬於「心源性猝死」，常見於急性心梗、惡性心律失常、重度心衰、急性病毒性心肌炎、各種心肌病等。

心源性猝死的原因主要是由於平常對心血管危險因素（如高血糖、高血壓、高血脂、吸煙等）控制不力，加之某些誘因（如過度勞累、劇烈運動、情緒激動、暴飲暴食等）的促發所致。

糖尿病患者猝死的常見原因？

流行病學調查發現：糖尿病是心血管疾病的高危人群，70％以上的糖尿病患者合併冠心病。進一步的研究還發現，高血糖對心臟的損害就相當於患者得過一次心梗，也就是說糖尿病患者發生心梗的風險，跟心梗患者再次複發的風險差不多。這也就不難理解，為什麼糖尿病患者猝死的風險遠遠高於普通患者。

如前所述，糖尿病患者具有較高的心血管風險，容易發生猝死固然有疾病自身的內在原因，但也與某些誘因有關。如果臨床上能夠注意並避免這些誘因，就可以在一定程度上減少猝死的發生。這些誘因包括：

（1）低血糖（尤其是夜間低血糖）：低血糖發生時，患者一般會出現心悸、出汗、飢餓感、面色蒼白、手足顫抖、神志改變等癥狀，但是老年人低血糖癥狀往往不典型甚至沒有自覺癥狀（即「無癥狀性低血糖」），識別起來相對困難，而如果低血糖發生在夜間，就更難被察覺。

低血糖發作可誘發急性心梗、室性心律失常（如室性早搏、室速、室顫）甚至心臟驟停，是導致糖尿病患者夜間猝死的常見原因之一。

對於老年糖尿病患者，特別是合併冠心病的糖尿病患者，低血糖比高血糖更加兇險，可加重心肌缺血、誘發心肌梗塞甚至猝死。因此，對這類患者的血糖控制要相對寬鬆，盡量避免出現低血糖。最好在睡前適當加餐，盡量避免選擇降糖作用強、持續時間長的降糖葯（如格列本脲）。應加強夜間的血糖監測，以便及時發現夜間低血糖。

（2）無痛性心梗：糖尿病患者由於存在神經病變，對疼痛常不敏感，故「無痛性心梗」發生率較高。患者發生心梗時常無心前區疼痛，患者僅有噁心、嘔吐、胸悶、心律不齊，由於無癥狀或癥狀不典型，很容易被漏診或誤診，錯失最佳搶救時機，致使病情急轉直下，導致猝死。

因此，糖尿病患者不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期進行心電圖、24小時的Holter等心臟相關檢查，必要時可能還需要通過冠脈CT或冠狀動脈造影確診。

（3）自主神經病變：休息時心動過速、體位性低血壓是糖尿病患者出現自主神經病變的典型表現，對這類患者一定要高度警惕，因為自主神經病變很容易導致心電活動不穩定及心律失常，嚴重者可致猝死。

（4）電解質紊亂：糖尿病患者由於多尿、飲食控制不當、嘔吐及腹瀉、補液、過度利尿、透析等原因，特別容易發生電解質紊亂，而鉀、鈉、鈣等電解質紊亂可造成心電活動異常。這其中，又以血鉀異常危害最大。低血鉀可導致室速或室顫，高血鉀可導致心搏驟停。因此，臨床上一定要高度重視電解質紊亂的問題，一旦發現，及時糾正。

（5）夜間呼吸睡眠暫停：夜間睡眠時如果呼吸停止持續時間超過10秒即被認為是呼吸暫停。肥胖2型糖尿病患者合併「夜間呼吸睡眠暫停」者並不少見。有研究表明：「睡眠呼吸暫停」是心血管疾病（如心絞痛、心肌梗死、高血壓等）的重要危險因素之一，還會引發各種心律失常，也是引起夜間猝死的元兇之一，是名副其實的「夢中殺手」。據統計，在未經治療的睡眠呼吸暫停綜合征患者中，5 年病死率為11％～13％。

（6）便秘：由於長期高血糖可導致消化道自主神經病變，影響胃腸道蠕動及排空，故糖尿病患者胃輕癱及便秘的情況很多見。另一方面，由於老年糖尿病患者牙齒不好，富含膳食纖維的食物進食少，加之活動量低，因而更易發生排便困難。

年輕人便秘也許算不了什麼大事，但對老年人，尤其是合併心血管疾病的糖尿病患者那就絕不是小事了。如果患者排便時用力過度，很容易導致血壓升高，誘發心腦卒中甚至猝死。因此，要高度重視老年糖尿病患者的便秘問題。

（7）感染：感染、發燒會誘發並加重糖尿病性心臟病，導致猝死。因此，糖尿病患者一定要重視感染問題，合理選擇抗生素，積極、迅速、有效地控制感染。

（8）過勞及興奮：糖尿病是心血管病的高危人群。過度勞累會增加心肌的耗氧量，而情緒激動或失眠會讓交感神經過度興奮，使心跳加速，這些均可誘發心血管意外，造成猝死。

糖尿病性心臟病的蛛絲馬跡

儘管「糖尿病性心臟病」癥狀常不典型，但還是會有一些蛛絲馬跡。如果我們能夠及時覺察這些徵兆，及早干預，就可以在很大程度上減少意外事件的發生。以下是心臟病發作的幾個典型徵兆。

（1）胸部悶痛：超過一半的猝死是由於心臟驟停或室顫，多數是由急性心梗所致，所以對於很多有心臟病的人來說，如果出現胸痛癥狀，伴呼吸急促，且反覆發作，一定要高度警惕心源性猝死。

（2）嗓子發緊，牙痛或胃疼：心臟病患者如果出現一陣一陣地嗓子發緊、牙疼、胃痛或肩臂疼痛等，提示很可能是心肌缺血導致的轉移性疼痛，即心絞痛發作。如果不及時處理，很容易發生急性心梗乃至猝死。

（3）心慌或暈厥：反覆發作心律不齊，心跳加速或心跳過緩，容易導致心、腦供血不足而發生暈厥及心血管意外。

（4）突發呼吸困難、頭暈：心功能不全會導致氣促氣短、呼吸困難、不能平卧，同時常伴有頭暈，因此如果患者經常出現這種情況一定要重視，及時處理。

（5）極度疲勞：沒有過量運動，患者不明原因地感覺四肢沉重、疲憊不堪，同時，伴有胸悶或水腫等其他癥狀，往往也是心臟病的徵兆。前面案例中的楊大爺當時應該就有這樣的徵兆。

（6）夜驚失眠：患有「阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征」，睡眠欠佳常被憋醒，夜間猝死的風險較高。

（7）異常出汗：沒有進行劇烈運動卻動輒大汗淋漓，同時伴有心悸、氣促、呼吸困難等癥狀，常常是心臟病發作的信號，應高度警惕猝死的發生。

預防猝死，告訴患者這4件事

糖尿病是心血管病的高危人群，大多數患者最終都是死於心血管併發症。內分泌醫生要提高相關意識，同時告誡糖尿病患者以下四件事，盡量避免心血管意外事件。

1.積極控制好血糖、血壓、血脂，控制體重並戒煙。

2.對老年人以及合併心臟病的糖尿病患者，血糖控制不宜過嚴，以減少低血糖發生。

3.加強病情監測（血糖、血脂、心電圖等），定期全面複查。記住：對糖尿病患者而言，無癥狀≠沒問題。

4.學會及時發現心臟病發作的徵兆或信號，有問題及時就醫。

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