丁惠國教授：肝硬化自發性細菌性腹膜炎可不能隨便「防患於未然」

編者按：2018年歐洲肝臟研究學會年會上，國際著名肝病專家Bajaj JS等的一項研究比較了自發性細菌性腹膜炎（SBP）一級預防（預防SBP首次發生）與二級預防（預防SBP再發生）的臨床結局差異（摘要號：GS-015）。《國際肝病》邀請首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心丁惠國教授對該研究進行點評。

自發性細菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指無明確腹腔內感染灶來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下，病原微生物侵入腹腔引起腹膜炎症反應的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見的感染部位和併發症之一。在肝硬化自然病程中，SBP發生率佔27%～40%，但是既往發生過SBP的肝硬化患者在隨後的12個月內SBP再發率高達70%。SBP是肝硬化患者主要的死亡原因，也是肝硬化患者慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure, ACLF）、急性腎損傷的常見誘因。

近年來，隨著SBP早期診斷和經驗性有效抗菌藥物的應用，SBP感染相關的病死率由20世紀70年代的90%降低至目前的20%～40%，但未經及時治療或院內感染SBP（Nosocomial SBP）患者住院病死率仍高達60%。因此，2012年AASLD、2010年EASL指南均推薦，對於發生過SBP的患者需要二級預防SBP再發生，推薦長期應用氟喹諾酮類或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲惡唑（復方新諾明）抗菌藥物。

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研究概述：

本研究入組了來自北美14個臨床醫學中心的2371例肝硬化患者，基於MELD及血清白蛋白趨向匹配（Propensity matching）統計方法，比較了SBP一級預防與二級預防的臨床結局。

研究者前瞻性地記錄了肝硬化的詳細資料、住院原因、住院期間及30天內治療情況。臨床結局包括ICU入住率、ACLF發生率及30天病死率。在2731例肝硬化患者中，2239例沒有SBP預防治療，305例一級預防，187例二級預防。MELD 及血清白蛋白匹配後，一級預防、二級預防組患者分別為154例。

一級預防組患者在入院或住院期間仍有10%患者發生SBP，但33%患者因SIRS住院，且ICU入住率及30天病死率明顯高於二級預防組患者。兩組患者ACLF、院內感染、真菌感染繼發感染率相似。一級預防、二級預防組在入院或住院期間仍有較多患者發生了SBP，分別為10%、20%。結果發現，二級預防組大多數患者既往有感染、SBP、肝性腦病、頑固性腹水及6月內反覆住院的經歷（見下表）。

與二級預防比較，一級預防具有更差的臨床結局，更高的ICU入住率及30天病死率。因此，該研究組認為，肝硬化患者自發性細菌性腹膜炎的一級預防與二級預防均需要再評估。

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點評：

本研究存在較多缺陷，如沒有比較一級預防、二級預防與未預防的肝硬化患者的臨床結局，肝硬化病因及其併發症的分布不詳細，一級預防的標準不清楚，並且中國和美國肝硬化患者住院（包括入住ICU）的標準等也存在差異。因此，該研究結論仍需要更多的臨床證據。但是，該研究結果給我們一個很重要的啟示，對於臨床預防性應用抗菌藥物必須嚴格管理，預防性應用抗菌藥物患者可能不獲益，甚至發生更差的臨床結局，特別是失代償期肝硬化患者。

病原微生物耐葯是全球普遍存在的問題，必須高度重視。失代償期肝硬化患者由於氟喹諾酮類等抗菌藥物的廣泛使用、頻繁住院，導致SBP病原菌譜發生了顯著變化，革蘭陽性菌和產ESBL大腸埃希菌/克雷伯氏桿菌等多重耐葯菌株感染增加，也導致自發性真菌性腹膜炎增加，嚴重影響抗感染治療的效果和患者的預後。

因此，在2017年中華肝病學會頒布的《肝硬化腹水及其相關併發症診治指南》中，僅弱推薦了腸道幾乎不吸收，強效抑制腸道內細菌生長的利福黴素衍生物-α晶型利福昔明（Rifaximin），用於肝硬化患者SBP二級預防。

幾乎所有專家都認為，肝硬化患者不必要進行SBP一級預防，中國《肝硬化腹水及其相關併發症診治指南》也沒有推薦氟喹諾酮類、復方新諾明或頭孢類抗菌藥物作為SBP的二級預防。因此，在沒有很強臨床證據情況下，中國專家的臨床經驗在指南制定中也有很重要的積極作用。「實踐是檢驗真理的唯一標準，真理也必須來源於實踐」，這才是硬道理。

專家介紹

丁惠國，首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心主任、博士研究生導師，首都醫科大學消化病系副主任。北京市高層次衛生人才消化內科學科帶頭人、北京市醫院管理局感染消化內科重點專業及「登峰」人才培養團隊負責人。北京市高層次創新創業人才計劃衛生領軍人才。

現兼任中國研究型醫院學會肝病專業委員會副主任委員兼秘書長，北京醫學會肝病專業、消化內鏡專業常委兼秘書，中華肝病學會肝纖維化學組、脂肪肝學組、藥物性肝損傷學組及中華消化學會肝膽病學組等學會委員。

作為課題負責人，先後承擔國家十三五重大專項、國家自然基金及北京市科委等課題。作為主要完成人獲國家科學技術進步二等獎、中華醫學科技獎二等獎及北京市科技進步一等獎等。

（來源：《國際肝病》編輯部）

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