心源性休克-ICU監測的目標和血流動力學目標

心源性休克（CS）是一種低心輸出量狀態，導致危及生命的終末器官灌注不足和缺氧。伴左心室（LV）功能障礙的MI仍然是急性心肌梗塞所致CS最常見的原因。 雖然再灌注治療的進展與生存率的提高有關，但據報道，循證醫療中地區性差異顯著，院內死亡率仍居高不下（27％-51％）。本文簡述重症監護病房(ICU)CS的監測和血流動力學目標的管理。

幾乎沒有數據可用於指導對CS患者的合適監測的決策。表1提供了建議工具的概述。由於CS患者內在的血流動力學不穩定性和血管加壓葯高頻率使用，所以應考慮使用有創動脈血壓監測指導藥物滴定。 也應考慮中心靜脈導管置入支持血管活性藥物的給葯，並監測CVP和混合中心靜脈血氧飽和度，這可能有助於確定組織氧供的充分性。臨床檢查和實驗室監測也是監測終末器官灌注和功能所必需的。 例如，反覆評估血漿乳酸水平可以提供有關休克持續性的信息，並且已被證明對CS患者具有預後重要性。

最後，雖然臨床試驗沒有顯示常規使用PAC監測血流動力學的優勢，但CS群體的觀察性研究混雜在一起，PAC仍然是潛在的重要診斷和管理工具。 由PAC提供的血液動力學數據可以確定CS的存在和嚴重程度，RV的累及，肺動脈壓力和經肺梯度以及肺動脈和全身動脈病變的血管阻力。 另外，PAC可以提供CS預後信息，如CI和心臟動力，並且使臨床醫生能夠監測對治療性干預的反應。儘管可以使用非侵入性裝置，但是其在這種情況下的可靠性尚未得到充分研究。

儘管上述監測對於CS的診斷和監測是重要的，但是治療目標明顯不夠完善。 一般而言，治療的目標應該集中在恢復和維持令人滿意的組織灌注。對於許多患者，終端器官灌注的充足程度與血壓大致相關，低血壓與死亡風險增加相關。 遺憾的是，沒有明確的SBP或平均動脈壓（MAP）建議可以做出，因為MAP目標通常是從非CS人群中推斷出來的，其中65mmHg的值被認為是合理的目標。CS是一種血液動力學異質性疾病，血流動力學變數可能不一定反映出終末器官血流或組織灌注的差異模式。 儘管測量的血液動力學有所改善，但微循環功能障礙仍可能持續。

表一 CS重症患者初始重症治療監護的考慮

BP表示血壓; CS，心源性休克; CVP，中心靜脈壓; 和PAC，肺動脈導管。

臨床實踐的建議

我們建議在診斷不明確或C治療不確定的，或對初始治療無反應的中度至重度CS患者的使用PAC。

血流動力學監測應補充（而不是替代）CS中其他終末器官灌注指標。 最佳的MAP可能因患者不同而不同，並且低MAP的低灌注風險必須與血管活性劑對心肌需氧量，局部缺血和與更高MAP目標相關的心律失常的潛在有害影響相平衡（個體化）。 我們建議臨床醫生通過整合系統灌注的連續標記物（包括（但不限於）動脈動脈，混合或中心靜脈血氧飽和度，尿液，肌酐，肝功能，精神狀態，體溫和其他侵入性血液動力學變數）來評估終末器官和組織灌注對於個體化靶標的適應性是否足夠。

非血管活性藥物管理

TRIUMPH試驗（急性心肌梗塞和心源性休克患者中醋酸鹽的作用）的分析報道，大約四分之一的CS患者在確診後第一個24小時內給予β-受體阻滯劑或腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（RAAS）拮抗劑。 與未接受這些早期治療的患者相比，接受這些藥物的患者30天死亡率更高。

最後，來自韓國急性心肌梗塞登記處的分析報道了早期他汀類藥物使用與CS和MI血運重建患者結局的關聯。調整後，早期他汀類藥物治療與30天死亡風險較低相關。

臨床實踐的考慮

我們支持對STEMI患者管理的指南建議，建議在HF或低輸出狀態體征患者中避免使用β-受體阻滯劑，並避免低血壓患者的使用RAAS拮抗劑。 當患者出現血容量不足時，在停用正性肌力葯和血管加壓葯至少24小時後啟動β受體阻滯劑可能是合理的。 如果患者的腎功能恢復到接近基線水平並且RAAS相關高鉀血症或低血壓的風險較低，則可考慮在患者停用升壓葯24小時後開始RAAS抑製劑治療。 RAAS抑製劑在可能患有肺水腫的患者初始使用應與一種擴張劑聯合使用。

我們建議在MI相關CS患者中應用他汀類藥物是合理的。

血管加壓葯和正性肌力葯

血管活性藥物經常用於CS患者的治療。 表2中提供了心臟和血管受體的概述，以及CS中常用血管活性藥物的血液動力學效應。

表2 血管活性藥物在CS中的作用機制和血液動力學效應

儘管他們經常使用，但很少有臨床結果數據可用於指導CS患者血管活性治療的初始選擇。 SOAP II試驗（急性患者中發生膿毒症）評估了廣泛性休克患者的一線血管加壓葯選擇，並包括一個預先指定的CS亞組。多巴胺與CS和整體人群中心律失常的發生率較高相關，並且與CS亞群死亡率較高的風險相關。雖然這是同類研究中最大的研究，但臨床和方法學上的擔憂已經引起了有關CS患者外部有效性和適用性的問題。 SOAP II試驗沒有可操作的CS定義;包括阻塞性，瓣膜性和心動過速性休克狀態（可能有不同的血液動力學特徵）;沒有評估CS各種血流動力學表型的治療相關差異;並沒有報告預後重要的MI或HF變數或其相關先前的時間或治療相關差異，所有這些都可能使研究結果混淆。

臨床實踐建議

去甲腎上腺素與較少的心律失常相關，可能是CS患者首選選擇的血管加壓葯; 然而，鑒於上述主要研究限制，CS中最佳的一線血管活性藥物仍不清楚。 表3提供了具體的初始血管活性考慮因素。

表3 CS類型的初始血管活性藥物管理的考慮

集束化護理和併發症的預防

重症患者有發生併發症的風險，如呼吸機相關性肺炎，譫妄，ICU獲得性無力，中心靜脈導管相關血流感染，應激性潰瘍和靜脈血栓栓塞。 這些併發症與發病率，死亡率和住院時間增加有關。集束化最佳實踐預防策略的實施頻率越來越高，以減少併發症並改善危重病人的預後。 儘管這些集束化護理沒有一個在CS組中得到了特別的驗證，但是像醫療保健改善研究所這樣的組織建議在每個重症監護病房中普遍使用這些集束化護理。

表4 集束化護理和併發症的預防

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