醫療糾紛中不可忽視的另一方——醫務人員的心理危機與干預
醫療糾紛中不可忽視的另一方
——醫務人員的心理危機與干預
文 |樊榮 清華大學附屬北京清華長庚醫院
一、糾紛個案中的心理演變
一個月前，醫院發生了一起後果較為嚴重的醫療糾紛。患者很年輕，卻發生了發生率極低的併發症，且評估預後不佳。醫院所有相關人員都集中所有的努力試圖減輕患者的後果或緩解家屬的憤怒。讓人略感意外的是，患方表現出了極大的剋制和理性。但在千頭萬緒的應急之中，有一個人卻被忽視了，那就是糾紛的另一方——當事醫師。作為醫患辦，我明顯感覺到了她的異常。
事發第二天，見她面容憔悴，眼神恍惚，結膜充血，眼眶色素沉著，明顯經歷了一個不眠之夜。情緒表現為緊張、擔心、坐立不安，對外界刺激非常敏感。言談中常伴有激動或嘆息交替，可以體會到憤怒、否認、抑鬱、悲觀等多種不良情緒在她身上交替出現，心緒不寧。「這不是真的吧」、「怎麼讓我趕上了」、「我怎麼這麼倒霉」……應激下的思維波動表現出明顯的焦慮。為了盡最大努力挽回預後，醫院邀請了多家醫院專家的會診，會診費都是她墊付的，價格不菲。而且全院各部門都在協力應對。她對我說，「只要患者能好起來，花再多的錢我也認了……」其實作為醫院，作為解決糾紛的醫患辦，我們的想法何嘗不也是如此。
事發第五天，雖然經過了一個周末，疲憊有所緩解，但面色蒼白，眼神獃滯，身體的休息無法緩解心中的煎熬。情緒表現為消沉、悲觀、壓抑、緘默。言談中可感到無助、無望、懊悔。「我都不知道該怎麼辦了」、「我在求別人一定幫幫我」……應激過後，是對無法改變的現狀呈現出的沮喪和抑鬱。她對我說，「周末我去了趟雍和宮，拜了拜……」當一名平日以拯救他人為己任的醫生去拜佛以求救贖時，足可見其心中的無助。其實醫生最痛苦的時候，就是看著自己的病人走向深淵而自己卻無能為力的那一刻。我們將日常接待中能安慰患者的所有言語，都給了醫生。
事發第二十天，年後上班第一天。過年期間患者的恢復沒有明顯進展，家屬的剋制瀕臨崩潰邊緣，這種情緒明顯傳遞給了她。心煩意亂，焦慮無措。「我做不到」、「我受不了了」、「我無能為力」……時間所帶來的是失望的累積，壓抑的是本已不堪重負的神經，表現出重壓之下的退縮和迴避，也是心理的自我防禦。我們立刻協調更換了患者的所在科室和主管醫生。她對我說，「其實我每一天都在禱告，祈禱她能快快好起來……」而我們希望的是，讓當事醫生儘快從事件中抽離，回歸正軌，否則感覺醫生自己都快崩潰了。
事發一個月，患者真的一天天好起來了。醫生的狀態也明顯好了很多，神清氣爽，笑容重現。看來，無論對於患者還是醫生，「希望」都是最好的葯。??
二、醫療糾紛對當事醫務人員的心理影響
心理危機理論的創始人開普蘭認為，當一個人面對困難情景，而事先處理問題的方式以及慣常的支持系統不足以應對眼前的處境，即他必須面對的困難情景超過了他的應對能力時，這個人就會產生暫時的心理困擾。這種暫時性的心理失調狀態就是心理危機[1]。
（一）負向情緒的來源
醫療糾紛作為一種在診療活動中出現的較強負向事件，能夠給當事醫務人員帶來顯著的負向情緒。其負向情緒的來源可分為被動外界來源和主動內在來源兩類。
被動外界來源，是指因醫療糾紛，來自於外界，被動作用於當事醫務人員的因素，包括患者及家屬的怨言、責罵、威脅、甚至傷醫、毀壞公私財物等涉醫違法犯罪行為、正常的工作生活被打亂、同事及領導的失望和迴避、醫院的處罰等。被動外界來源導致的負向情緒[2][3]包括擔憂、恐懼、懦弱、憤怒、抵觸、厭惡、憎恨、悲傷、焦慮、警覺、緊張、抑鬱、消沉、委屈、倦怠、人際交往障礙等。
主動內在來源，是指當事醫務人員本人出於救死扶傷、追求優秀的本能，因發生醫療糾紛之後，來自於自身，由內而外主動作用於當事醫務人員的因素，包括對自身的溝通技巧或醫療技術不滿意、對溝通或治療效果不理想以及無法挽回、對病情進展感到失去控制、對患者結局的等。主動內在來源導致的負向情緒[4][5]包括內疚、自責、失望、抑鬱、無助、懊悔、沮喪、逃避、孤立、過度謹慎、自我否定等。
無論是被動或主動來源的負向情緒，長期作用於身體則會對生理產生不良影響，造成心身疾病。常見的心身疾病包括神經性厭食、失眠、嗜睡、支氣管哮喘、消化道潰瘍、記憶力下降等。
（二）負向情緒的分期
醫療糾紛對醫務人員心理應激反應的分期[6]
醫療糾紛發生後的最初反應階段，醫師的心理正處於功能性損傷之中，大部分醫師會採取懷疑事件本身真實性、否認或質疑糾紛是否真是由自己責任引起的方式，尋找推卸責任的理由和依據。這是一種應激環境下的心理防禦機制。而否認是短暫的，通常不超過1天，在面對事實無法否認或推脫時，便會進入確定責任階段。
在確定責任階段，由於對責任的未知和不定性，醫師出於外部或內部、被動或主動的來源產生多種負向情緒以及一系列心身疾病。該過程將持續1至2周。
在處理階段，由於醫療糾紛整體處理過程的漫長及複雜，對醫務人員的心理煎熬將會導致其既期待儘早終結，同時又對未知結論保持焦慮、抑鬱等不良情緒。該過程通常將持續2個月以上。
在結論後階段，由於事件已經終結，醫務人員已經得到相應的結論。但事件對醫務人員的影響尚未馬上消除，醫務人員有時會因為醫療糾紛而失去自信、失去重返手術台的勇氣、失去繼續行醫的動力，統稱為適應障礙。該階段視個體心理調適能力差異而有所不同，往往會持續3至8周。而無法完成自我心理調適的，可能持續數年甚至終生無法克服自己內心的障礙而放棄事業。
而另一項對31 位當事的臨床醫生定性的描述性研究中，斯科特提出醫療糾紛發生後，醫務人員要經歷6個階段才能「復甦」[7]，較4階段分期更為細化。
（三）負向情緒的現況
由於職業本身的工作特性，醫務人員承受的心理壓力本身則較高。一項綜合醫院醫護人員心理健康狀況調查中發現，急診科、ICU、神經外科醫護人員，心理壓力達到中度以上者占科室人員的90.6％，癥狀自評量表（SCL-90）調查中各因子分均遠高於全國常模[8]。
而在醫療糾紛中，醫務人員的負向情緒表達則更為普遍，絲毫不遜於患者及家屬。每一名醫務人員都希望自己的患者早日康復，但醫學具有風險性和有限性，任何一名醫務人員也不可能完全避免糾紛的發生，也必將承受糾紛所帶來的心理危機。據估計，近半數的醫務人員在職業生涯中至少一次遭遇第二受害者並受其影響。在2014年對美國以外的1755名內科醫生進行的調查發現：大部分內科醫生都涉及過嚴重的患者安全事件，並且大多數承認經受了第二受害者煩惱和影響。最近一項對外科醫生的調查顯示，80%的人回顧在過去的一年中至少有一次手術相關不良事件。受影響的外科醫生表示這對他們有很大的負面情緒影響，包括極度的悲傷、焦慮、羞愧感，甚至有些外科醫生已經達到需要心理諮詢的程度[9]。我國一份調查顯示，醫療糾紛組的臨床醫生，其工作滿意度、心理健康、壓力感受以及壓力應對能力，與未發生醫療糾紛組的臨床醫生相比明顯較差[10]。另一項調查顯示，醫療糾紛發生後較醫療糾紛發生前，醫務人員表現出明顯的抑鬱、焦慮、人際關係障礙，心理健康狀況明顯較差[11]。
三、醫療糾紛中當事醫務人員的危機干預
危機干預就是對處於困境或遭受挫折狀態下的醫務人員，通過給予關懷、支持及使用一定的心理治療方法和行政應對措施予以干預的過程。危機干預的重點是強調恢復正常醫療秩序、恢復正常工作生活，恢復正常心理平衡，使當事醫務人員情緒、認知、行為重新回到危機前水平或高於危機前水平。
（一）行政危機干預
1.當事醫務人員在發生糾紛後應及時上報，醫患關係相關行政部門及早介入，使當事醫務人員儘早脫離應激環境[12]，避免矛盾焦點，保護當事醫務人員恢復正常工作生活；
2.堅持依法依規解決醫療糾紛，堅持「暴力不協商」、「暴力零容忍」。避免「息事寧人」、「和稀泥」式糾紛處理方式，堅持公平公正解決糾紛原則，落實處理獎懲做到心服口服，使其從內心認識到自身的錯誤，放下包袱，輕裝上陣，真正做到有則改之、無則加勉[13]。針對涉醫違法犯罪行為，則必須堅決報警維護合法權益；
3.加強日常法律法規教育訓練與危機應對宣傳培訓。明確醫務人員的權利和義務，使其掌握醫療糾紛中的風險防範、溝通技巧、危機應對措施；
4.人才選拔上重視性格因素。醫生救死扶傷需要高精尖的業務水平，同時也應當具有健全的人格、健康的心理[14]；
5.建立強有力的患者安全文化。這是對臨床醫務人員實施支持幫助計劃的重要基礎。
（二）心理危機干預
1.構建有效的傾訴與溝通機制。為當事醫務人員提供一個可及時宣洩不良情緒的渠道，院方必須給予他們高度關注，表達真誠的理解與關懷，建立信任關係，指導他們以正常方式宣洩情緒，緩解焦慮、抑鬱感知。不要嚴厲指責，要應儘快通過交談、傾聽等方法使當事醫務人員內心壓力得以釋放，給予心理安慰。對於心理負擔重的當事醫務人員，可以給予適當的休假，避免帶著不良情緒進行工作而再次引起糾紛[15]。
2.提供應對知識培訓。根據心理危機干預的平衡理論，危機中的個體自身原有的應付機制和解決問題的方法不能滿足需求，因此需要為危機中的個體提供有效地解決當前問題的方法和建議[16]。醫療糾紛事件發生後，應當儘早為相關醫務人員提供應對知識支持，使相關醫務人員了解產生負面情緒的合理性，幫助建立積極的應對系統，提供各種負面情緒應對技巧的服務。定期組織開展心理健康講座，內容包括健康心理標準、角色適應、人際關係及挫折教育等，使醫務人員掌握心理危機調節技巧，培養健康的人格和良好的心理適應能力；
3.認知干預。個體對危機事件的認知會影響其情緒和應對方式，認知模式認為，心理危機主要源於對災難和創傷的錯誤思維和信念，改變非理性的認知和自我否定，能夠使危機中的個體獲得對危機的控制。從醫患雙方的角度出發，確定和理解當事醫務人員本人所認識的問題，澄清案件的事實和醫患雙方的錯誤認識，矯正自我失敗的消極思維；
4.提供解壓方法。醫療糾紛相關醫務人員不同程度上存在苦惱、緊張等情緒狀態，長期無法得到緩解可能導致心理疾病的發生。因此，在面對醫療糾紛事件這一客觀事實時，必須為相關醫務人員提供解壓的知識與服務支持，指導他們主動緩解壓力[17]。在危機干預的早期需要為經歷糾紛的醫務人員提供應對方式的幫助。首先應向危機中個體解釋其焦慮、抑鬱、敏感等負性情緒的合理性，以及他們能夠通過自身的努力和干預的實施擺脫當下的危機狀況。其次幫助他們建立積極的應對策略，向其提供一些積極有效地應對醫療糾紛後出現的種種情況的應對技巧；
5.建立外界支持與心理疏導平台。當個體面對各種壓力時，需要得到家庭、親友、單位、社會的理解與關懷。通過諮詢及熱線電話、網路服務、微信平台等方式獲得幫助，使所受到的心理傷害逐漸減弱，提高其心理承受能力，儘快消除負性情緒。或者依託心理門診或心理諮詢室，有針對性地進行心理輔導和干預，尤其是醫療糾紛處理後，要及時對相關醫務人員給予積極的關注和必要的心理危機干預。
圖為匈牙利精神分析師巴林特醫師
目前，在我國許多醫院已經開展「巴林特小組」活動。巴林特小組由匈牙利精神分析師巴林特醫師於20世紀50年代在英國倫敦創建，是一個國際上知名的醫生培訓方法，培訓醫生從精神動力學的視角去關注和思考醫患關係的訓練方法[18]。其目的是提高醫患溝通的技能，同時認識到自己在接觸病人時的感受，控制個人情感的過度捲入對醫患關係的負面影響。每次活動由1-2 名組員給大家報告一些關於醫患關係的案例，然後鼓勵其他人在傾聽之後進行細節的提問和討論，而案例報告者會退出圈外。活動不做對錯判斷，不指責，不討論整改意見，避免給報告者作為「靶子」被審問的感受，不給報告者額外的心理壓力[19]。組長的任務是認識，解釋和表述在小組中出現的狀況和現象，使組員獲得對病人、醫療糾紛和存在問題新的認知。巴林特小組活動，對於改善醫療糾紛當事醫務人員的認知，緩解其負向情緒，釋放壓力，提升溝通能力、共情能力，促進醫患雙方換位思考，增進醫務人員之間的交流支持，提高個人綜合素質均有良好效果。
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責任編輯 | 水晶晶
圖文編輯 | 趙雙
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