驚現LBBB，我該怎麼辦？

急診內科醫生每天面臨各種抉擇，有事還是沒事？留下還是放走？住院還是觀察？這樣治還是那樣治？對於一種疾病常常不會過於積極地去探討原因，而更想弄清楚如何處理才能風險最小、獲益最多。本周我們來聊一聊左束支傳導阻滯（LBBB）的那些事……

作者：劉嚴

單位：清華大學玉泉醫院

LBBB到底有多可怕？

如果RBBB可以看做小白兔，那麼LBBB就是大怪獸。LBBB有多可怕？先看一個病例報道。

患者女性，64歲，既往有高血壓、糖尿病病史，因「間斷胸痛、左前臂疼痛6天」到急診就診。入院時第一份心電圖如下（圖1），可以發現心電圖為LBBB。就診2個小時，患者胸痛複發，此時心電圖較第一份心電圖出現了明顯的變化，請注意圖2中III和avF導聯。

圖1 就診時基線心電圖

圖2 就診2小時胸痛複發時的心電圖

就診3小時，患者胸痛加重，面色蒼白，全身無力，血壓降低，心率減慢。心電監護顯示竇性心動過緩（41次/分），醫生立即給予阿托品治療後，患者心率和血壓升高。心電圖（圖3）發現下壁導聯出現明顯的ST段抬高，並且伴有二度房室傳導阻滯。

圖3 就診3小時，胸痛加劇，阿托品治療後心電圖

III導聯ST段抬高較II導聯明顯，提示右室梗死可能，於是複查右室導聯心電圖（圖4）。

圖4 就診3小時10分鐘，右室導聯心電圖

後患者接受溶栓治療，3天後進行冠脈造影，發現右冠有多處狹窄（圖5）。

圖5 冠脈造影

LBBB是怎麼發生的？

LBBB發生於希氏-浦肯野系統的正常電活動紊亂時，心肌正常激活順序急劇改變，導致心電圖產生特徵性改變。

有些研究發現，LBBB隨年齡增長而增加，一般人群患病率約為 0.2%～1.1%，並且90%的LBBB不伴有結構性心臟病；但另外一些研究認為，發生LBBB的患者中，存在高血壓、心臟擴大和冠心病的比例顯著更高，有將近一半的患者首次發生明顯的冠脈疾病或心力衰竭時，同時發生LBBB或在LBBB之後發生。

1．LBBB可能由急性心肌損傷引起

左束支的血液供應主要來自於左前降支，右冠和迴旋支的一些側支循環也可供應左束支，當左束支的血液供應出現障礙時，就可表現為LBBB，例如心肌梗死或心肌炎。在此類情況下，LBBB的預後通常較差。

2．LBBB可能由累及傳導系統的退行性疾病導致

一些慢性結構性心臟病，如高血壓、心肌病、缺血性心臟病、心臟瓣膜病，都可能導致心肌纖維化，這些緩慢進展的退行性疾病可能累及傳導系統，而促發LBBB。

3．LBBB可能是功能性的

健康受試者中也可發現LBBB，年輕男性的單純LBBB一般為良性。如果是頻率依賴性束支傳導阻滯，LBBB可能只是一過性出現。一些罕見情況也可引起LBBB，比如某些高鉀血症抑制希氏-浦肯野系統的傳導。

4．運動可能誘發LBBB

在運動負荷試驗中，有極少一部分人會出現短暫性運動誘發性LBBB。長期以來，運動誘發性LBBB的預後價值備受爭議。有研究發現，運動誘發LBBB的人群全因死亡和主要心臟事件顯著增加，因此運動誘發性LBBB似乎預示著死亡和心臟事件發生率更高。

從LBBB的病因來看，功能性LBBB是相當少見的，絕大多數的LBBB都提示患者的心臟存在一定的問題，多數伴有器質性心臟病，常提示不良預後。特別是新發現的LBBB，主要提示急性心肌梗死，並且LBBB是冠心病患者全因死亡率的獨立預測因素。

發現LBBB，應如何處理？

對於急診醫生來說，在發現LBBB時，絕大多數時候面對的是一名老年、伴有基礎疾病、因為出現不適癥狀就診的患者。從概率上來說，患者很大可能是患有嚴重的心臟疾病，最有可能是急性心肌梗死，而且病情可能急轉直下，預後可能較差。因此，面對LBBB的時候，第一個想法是「急性心梗了！」，驚嚇是難免的。

1．評估

面對LBBB，首先應該做的就是病情評估。應評估患者有無高血壓、冠脈疾病以及與LBBB相關的其他疾病，如心肌炎、心臟瓣膜病和心肌病。

（1）病史、體征

在評估時，首先要仔細進行病史採集和體格檢查，從中對病情進行初步判定。

（2）仔細分析心電圖、動態觀察變化

心電圖可算是心內科的法寶了，通過心電圖分析就可以初步判斷是否存在急性心肌梗死，應重視全導聯心電圖檢查、與過去心電圖比對以及監測心電圖的動態演變。

由於LBBB會干擾左室正常順序性除極化，因此可能掩蓋急性STEMI的ST段改變，從而導致漏診。文章開始時的那個病例，在短時間內心電圖就出現了明顯的變化，提示急性心肌梗死發生。

臨床上可採用Sgarbossa診斷標準以提高心電圖的診斷價值。Sgarbossa診斷標準公佈於1996年，其判斷LBBB合併急性冠脈綜合征的敏感性不亞於對室內傳導正常者的判斷。

Sgarbossa標準：

? ST段抬高≥1 mm與QRS波主波方向一致（5分）

? V1-V3導聯中任一導聯ST段壓低≥1 mm（3分）

? ST段抬高≥5 mm，且與QRS波主波方向相反（2分）

註：總分≥3分診斷LBBB合併AMI的特異性達90%，陽性預測值達88%。

（3）心肌損害指標為必查項目

在心電圖診斷不能明確的情況下，心肌酶、心肌肌鈣蛋白水平可有助於急性心肌梗死的診斷。需要注意的是患者的發病時間，發病時間較短時，這些指標可能是正常的。對於可疑患者在監測心電圖改變的同時，動態觀察肌鈣蛋白和心肌酶是有必要的。

（4）心功能的判定

伴有LBBB的心功能不全患者需要採用超聲心動圖評估LVEF，在關注原發病的同時需要同時評估心功能情況。

2．治療

?對於單純性LBBB且無其他心臟病證據的無癥狀患者，不需要進行特異性治療；

?如果出現LBBB合併癥狀性傳導系統障礙，例如三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯，且不是一過性或可逆性，則應考慮植入永久性心臟起搏器；

?LBBB合併疑似心源性暈厥的患者，也可考慮接受永久性起搏器治療；

?LBBB合併中至重度心衰的患者，可考慮進行心臟再同步化治療；

?LBBB患者在接受介入治療或外科手術時，可以採用臨時起搏器治療。

重視無癥狀LBBB患者

最後，關注一下無癥狀LBBB患者。這一類患者多在體檢時發現LBBB，其中無既往病史的年輕男性多為健康人，而老年患者，特別是合併基礎疾病者多可發現嚴重冠脈疾病。

近期一項研究對43例無癥狀LBBB者進行分析，結果發現，擴張型心肌病（DCM）13例（30.2%）、冠心病10例（23.3%）、主動脈瓣病變5例（11.6%）、高血壓心臟病3例（7.0%）、心肌炎3例（7.0%）、風濕性心臟病2例（4.7%）、先天性心臟病1例（2.3%），無明確病因者6例（13.9%）。

對於無癥狀的患者，LBBB似乎對較年輕、表觀健康者結局影響極小，而老年患者中LBBB與死亡率增加有關。因此，即使是無癥狀的LBBB患者，也應提高警惕，積極探究導致LBBB的原因，特別是老年患者。

參考文獻：

[1] 賈國力, 邢程, 王海珠, 等. 無癥狀完全性左束支傳導阻滯43例病因分析[J]. 基層醫學論壇, 2016, (4): 455-456.

[2] D. Luke Glancy, Bahij Khuri. Chest pain and left bundle branch block. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001; 14(4): 452–454.

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