心口如一：刷牙、拔牙竟會增加心血管病風險？

我們這期來看看口腔疾病或牙科操作與心血管病之間的聯繫。

作者丨Major Tom

審稿丨北京大學第一醫院心血管內科 鄭博副教授

來源丨壹周冠脈

口腔衛生差，易患冠心病？

儘管對於口腔衛生與心血管病的聯繫已經研究了很久，但是由於之前參次不齊的口腔衛生評價標準與牙周炎診斷標準，導致兩者的聯繫一直存在爭議。

2008年《Circulation》上發表了一篇納入了1203名無心血管病史男性的觀察性研究，中位隨訪時間24年，一定程度上終結了爭議。

該研究使用了兩種方法來評估牙周炎暴露：牙槽骨X射線和全口腔的牙周袋探診。牙槽骨X射線上的骨質損失可以觀察牙周炎的進展，牙周袋探診是診斷與隨訪牙周炎最重要的檢查。為了盡量減少年齡對於研究的影響，研究對象被分成了＜60歲和≥60歲兩組。

研究發現，在＜60歲的研究對象中，X線上牙槽骨骨質損失最嚴重的一組，是骨質損失最輕微一組冠心病風險的兩倍以上(HR 2.12, 95% CI 1.26-3.60, P=0.02)，並且獨立於年齡、BMI、吸煙飲酒、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、血壓、教育程度、婚姻狀況、職業與收入等已知的冠心病危險因素。

對於≥60歲的研究對象，沒有牙齒組相對於骨質損失最輕微組，冠心病風險是一倍半還要多(hazard ratio 1.61, 95% CI 0.95-2.73)，同樣獨立於其它危險因素。牙周袋探診所獲得的結論與牙槽骨X線類似。

目前可能的解釋有：

1.牙周炎主要病因是病原體感染，這些病原體進入循環後，可能導致炎症反應（例如可以觀察到CRP升高），而慢性炎症反應已經證明與冠心病相關。

2. 糖尿病、吸煙既促進牙周炎的產生，也可以導致冠心病。

3.對於慢性炎症性疾病敏感的遺傳特質，可能促進了牙周炎與冠心病的共同產生。

2007年發表在《New England Journal of Medicine》上的一篇納入120名嚴重牙周炎患者的RCT研究發現，進行了牙科處理的研究對象儘管在1天時血管內皮功能變差，但是在2個月與6個月後內皮功能較對照組都有所改善。

Tonetti M S, NEJM, 2007

但是這個研究只能推測積極的牙周炎治療可以短期內改善血管內皮功能。至於牙周炎與冠心病之間是否明確存在因果關係，以及治療牙周炎是否能帶來心血管獲益，直到目前仍然沒有定論。

牙科操作可能導致感染性心內膜炎

與冠心病不同，牙科操作——從洗牙到拔牙，與感染性心內膜炎都有著明確的因果關係，因為病原體的來源就是口腔微生物。

2008年發表在《Circulation》上的一篇RCT研究，將290名研究對象分為3組：刷牙；服用抗生素後拔牙；服用安慰劑後拔牙。分別在刷牙/拔牙的前中後采血進行培養，得到如下結果，曲線最高的是安慰劑-拔牙組，其次是抗生素-拔牙組，最低的是刷牙組。

Lockhart P B, Circulation, 2008

由此，我們得到了兩個結論：

與常規的刷牙相比，拔牙確實是會顯著提高血培養的陽性率，但是刷牙過程中竟然也會導致血培養陽性率明顯提高，由0%提高至刷牙時的10%以上，的確令人驚奇，但好在之後陽性率迅速降低；

與拔牙前服用抗生素組相比，安慰劑組的血培養陽性率是明顯升高的，最高可以到50%以上，這種升高可以持續到拔牙後1個小時甚至更長。

? 根據2006年在法國進行的流行病學調查，大約每46000名不服用抗生素的拔牙患者就會有1位因此而換上感染性心內膜炎，如果本身就具有心臟瓣膜病變或者更換過人工瓣膜的話，這個比例還會大大增加；而如果使用抗生素進行預防的話，這個風險可以降低約70%。

?根據2015年歐洲心臟病協會的感染性心內膜炎指南，只有進行過瓣膜修復/置換，或存在發紺性先心病，或既往有感染性心內膜炎的患者應該進行預防性使用抗生素，對於不存在高危因素的患者並不推薦使用抗生素。

什麼樣的牙科操作需要進行預防呢？

涉及牙齦、根尖的操作以及需要穿透口腔黏膜的操作都需要進行抗生素預防。

抗生素應在操作開始前30-60分鐘使用，可選擇的藥物包括阿莫西林、氨苄西林、克林黴素。

而儘管我們也看到刷牙可能會提高血培養陽性率，但從來沒有那個指南會推薦對刷牙進行抗生素預防，畢竟目前並沒有刷牙提高感染性心內膜炎發病率的證據。

而且，目前研究也發現口腔衛生狀況是與感染性心內膜炎發病率顯著相關，不刷牙帶來的危害比起刷牙本身可能存在的風險小得多。因此，刷牙肯定還是有益的。

參考文獻：

1.Dietrich T, Jimenez M, Krall Kaye E A, et al. Age-dependent associations between chronic periodontitis/edentulism and risk of coronary heart disease.[J]. Circulation, 2008, 117(13):1668.

2.Tonetti M S, D"Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function.[J]. New England Journal of Medicine, 2007, 356(9):911.

3.Lockhart P B, Brennan M T, Sasser H C, et al. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction.[J]. Circulation, 2008, 117(24):3118-3125.

4.Duval X, Alla F, Hoen B, et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis.[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2006, 42(12):e102.

5.Habib G, Lancellotti P, Antunes M J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis[J]. World Clinical Drugs, 2016, 69(1):69.

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