多個臟器有結節、多處淋巴結PET-CT下代謝活性增強——看似惡性病變的少見病是由哪些檢查確診的？

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患者常規體檢時發現脾臟、肝臟、肺內及胸膜下多發小結節，同時伴有多發骨骼灶性溶骨性改變、全身多處淋巴結PET-CT下代謝活性增強。是惡性疾病？淋巴瘤？實質臟器的惡性腫瘤遠隔轉移？還是骨髓瘤？

然而，患者一般狀況良好，否認任何不適，且入院後完善的各項檢驗檢查均未有特殊提示，包括結核、惡性腫瘤以及血液系統骨髓瘤等篩查均陰性……為什麼？淋巴結是否進行了活檢？脾臟取活檢、骨穿和骨活檢結果如何？

病史簡介

男性，47歲，麻醉醫生。體檢發現脾臟腫大及多髮結節入院。既往體健。無吸煙史。

入院查體結果如何：

入院查體：體溫36.8℃，血壓110/70mmHg，脈搏80次/分，經皮血氧飽和度95%（未吸氧狀態下）。口唇無發紺，左、右側鎖骨上均可觸及黃豆大小淋巴結，質地軟，活動度可，無壓痛。心、肺查體陰性，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力正常，無局部骨壓痛。

入院檢查：患者胸部CT：雙肺胸膜下多發小結節。上腹部磁共振增強示（圖A）：脾大伴脾臟瀰漫結節灶，肝臟內散在結節，腹腔內及腹膜後多發稍大淋巴結，多椎體（所掃T11、12及L1、2、3椎體及其附件）異常信號結節。

圖A：上腹部磁共振增強示：可見脾大伴脾臟瀰漫結節灶，肝臟內散在結節，腹腔內及腹膜後多發稍大淋巴結。

全身PET-CT示：脾大伴瀰漫性不均勻性FDG代謝活性增高；肝臟多個FDG代謝活性增高灶；雙側頸部、雙側頜下、右鎖骨上區、縱隔、雙側肺門、腹膜後小網膜囊、胰腺後方、下腔靜脈旁、腹主動脈旁（約平腰1椎體下緣至腰2椎體水平）及右側膈肌腳後多發大小不等淋巴結，FDG代謝活性不同程度增高（圖B），多發骨骼灶性FDG代謝活性增高（圖C），所對應腹部核磁共振脊柱（胸11-12、腰椎1-3）為溶骨性破壞（圖D）；雙側胸膜下多發微小結節（圖E），部分結節FDG代謝活性輕度增高；左側上頜竇炎；其餘軀幹、骨骼及腦部PET/CT檢查未見明顯異常代謝徵象。

圖B：全身SPE-CT可見腹主動脈旁（約平腰1椎體下緣至腰2椎體水平）及右側膈肌腳後多發大小不等淋巴結，FDG代謝活性不同程度增高。

圖C：全身SPE-CT可見多發骨骼灶性FDG代謝活性增高。

圖D：全身SPE-CT可見脊柱（胸11-12、腰椎1-3）為溶骨性破壞。

圖E：全身SPE-CT示雙側胸膜下多發微小結節，部分結節FDG代謝活性輕度增高。

病情分析

患者是常規體檢時發現脾臟、肝臟、肺內及胸膜下多發小結節，同時伴有多發骨骼灶性溶骨性改變，全身多處淋巴結PET-CT下代謝活性增強。同為醫療工作者，內心有多麼不情願，但是第一需要考慮的仍然是惡性疾病。比如淋巴瘤，淋巴瘤的患者可以出現全身多處淋巴結的腫大，脾臟和肝臟的累及，淋巴瘤骨骼累及也不算少見。此外，還需考慮實質臟器的惡性腫瘤遠隔轉移引起淋巴結腫大和肝、脾轉移性病變以及引起多發骨破壞的血液系統疾病比如骨髓瘤等。但是，患者一般狀況良好，否認任何不適，難道這位麻醉科醫師真的得了惡性腫瘤嗎？良性病變可否引起以上改變呢？有，比如結核。結核是常見的感染性疾病，結核感染後可以引起淋巴結結核、脾臟結核、肝臟結核，甚至結核桿菌會通過血流到達骨骼，引起骨質的破壞導致骨結核。想到這裡，我們接下來繼續完善各項檢驗檢查。

入院後各項檢驗：

血常規示：白細胞計數5.81×10^9 /L，中性粒細胞相對值69.5%，中性粒細胞絕對值4.04×10^9 /L，血紅蛋白149.0g/L，血小板計數167.0×10^9 /L；凝血全套+D-二聚體示：D-D 0.630mg/L；

生化常規示：鉀4.03mmol/L，鈉140.6mmol/L，尿素7.42mmol/L，肌酐67.2umol/L，總膽紅素30.31umol/L、D直接膽紅素8.89 umol/L、間接膽紅素21.4 umol/L，白蛋白44.10g/L，天門冬氨酸轉移酶24.3U/L，丙氨酸氨基轉移酶19.4U/L。

尿輕鏈示：KAP 7.48mg/L、ALM 3.78 mg/L；

血輕鏈示：KAP 5.79mg/L、ALM 2.37 mg/L；血免疫固定電泳均正常。

查血腫瘤標誌物CEA、CA19-9、CA12-5、細胞角蛋白19片段、神經元特異性烯醇化酶、甲胎蛋白測定均陰性。風濕自身抗體篩查均陰性。紅細胞沉降率測定、結核感染T細胞檢測陰性。尿常規、糞便常規+隱血試驗均陰性。

病情分析

患者入院後完善的各項檢驗檢查均未有特殊提示，包括結核、惡性腫瘤以及血液系統骨髓瘤等篩查均陰性。擺在我們面前的路只有一條：活檢！在哪裡取材呢？讓我們分析一下：淋巴結是最方便最容易獲得組織病理的部位，何不在頸部淋巴結進行取材？但是，接下來的淋巴結超聲檢查讓我們大失所望。甲狀腺及頸部淋巴結綵超示：右頸部III、IV區頸血管旁淋巴結顯示，左頸部II、III、IV區頸血管旁淋巴結腫大，右側鎖骨上窩腫大淋巴結。因患者右側腫大淋巴結位置較深，無法行活檢或穿刺。好吧，患者之前腹部核磁和PET-CT均顯示脾臟腫大並多髮結節改變最為顯著，我們就在脾臟取活檢吧！此外，患者皮膚多發皮損，我們考慮到血液系統疾病不能除外，我們還進行了骨穿和骨活檢。該是撥開謎霧，找到答案的時候啦。

脾臟穿刺活檢，病理結果（圖F）示：少量脾臟組織，部分區域可見纖維素樣壞死伴纖維組織增生、類上皮細胞、多核巨細胞反應，肉芽腫形成。抗酸染色（-），結合IHC檢查及抗酸染色、病變考慮為結節病。骨髓細胞學檢查示：粒系、紅系、巨系三系均增生活躍，未見異常細胞；骨髓活檢示：海綿骨組織，骨小梁間骨髓造血組織增生活躍，造血組織約佔60%，脂肪組織約佔40%。紅細胞系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主，可見幼紅細胞簇；粒細胞系增生活躍，各階段粒細胞形態比例大致正常；巨核細胞可見。

圖F：脾臟穿刺活檢所見部分區域可見纖維素樣壞死伴纖維組織增生、類上皮細胞、多核巨細胞反應，肉芽腫形成。結合免疫組化檢查及抗酸染色、病變考慮為結節病。

結節病的相關討論

結節病（sarcoidosis）：是一種原因不明、免疫介導的以非乾酪性上皮細胞肉芽腫為病理特徵的多系統性疾病。結節病通常發病年齡在50歲以下，以20~40歲最多。結節病的組織病理學表現主要為非壞死性肉芽腫，即上皮樣細胞和被淋巴細胞包圍的多核巨細胞以及非乾酪樣壞死組成。結節病主要表現為雙側肺門淋巴結腫大，肺部浸潤以及皮膚與眼的損壞多見。少見累及肝脾，骨骼累及甚為罕見[1]。結節病預後大多數良好，60%以上可自行緩解。結節病的診斷往往需要有病理學依據，並排除其他已知的肉芽腫疾病。

結節病往往缺乏臨床癥狀，多數患者會出現發熱、夜間出汗及體重減輕等非特異的癥狀。90%的結節病會出現肺部、淋巴結及皮膚累及，結節病的肝脾累及發生率15~60%不等，結節病骨累及在臨床非常少見，僅發生在3~13%的結節病患者[2]。骨結節病好發於手骨和足部骨，長骨和中軸骨更為少見。本例患者雖然未經骨活檢明確證實結節病骨累及，但是綜合臨床資料和脾臟病理，考慮結節病肺臟、脾臟、肝臟、淋巴結及骨累及診斷成立。

結節病骨累及主要表現為骨溶解性的破壞，此外，還會有瀰漫性骨髓浸潤、穿鑿樣病變等其他形式的骨累及[3]。MRI檢查多呈現T1、T2和STIR增強序列（採用靜脈注射釓造影劑後對比增強）。結節病骨累及在MRI下的影像學表現與骨轉移性病變難以區分[4]。本例即表現為多發以中軸骨溶骨性破壞為主的骨影像學表現，在與骨轉移性病變、骨髓瘤、淋巴瘤鑒別方面，MRI無特殊幫助，確診需要活檢[5]。本例患者血清鈣水平正常，提示雖然多個部位結節病骨累及，但是尚未影像骨鹽的代謝。

PET-CT在結節病的診斷方面的臨床價值主要在於對於結節病累及臟器的篩查，有助於結節病精準的臨床分期[6]。對於隱襲部位的結節病如心臟結節病，骨結節病以及結節病腹膜後淋巴結累及等，具有良好的臨床應用價值。本例經PET-CT明確結節病累及範圍及部位，為下一步治療提供依據。本例患者結節病多個臟器累及，有激素治療指針，目前正在隨訪當中。

參考文獻

[1] Michael C I, Benjamin A. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007;357:2153-2165.

[2] James D G, Neville E, Siltzbach L E. A worldwide review of sarcoidosis[J]. Annals of the New York Academy of Sciences, 2010, 278(1):321-334.

[3] Wilcox A, Bharadwaj P, Sharma OP. Bone sarcoidosis. Current opinion in rheumatology. 2000;12(4):321-30.

[4] Ralph Y, Brian JP, Thanhcuong TN. Bone and bone marrow involvement in sarcoidosis. Rheumatology Int,2015,35:1917-1924

[5] Moore S L, Kransdorf M J, Schweitzer M E, et al. Can sarcoidosis and metastatic bone lesions be reliably differentiated on routine MRI?[J]. Ajr Am J Roentgenol, 2012, 198(6):1387-1393.

[6] Sparks J A, Mcsparron J I, Shah N, et al. Osseous sarcoidosis: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Experience from a large, academic hospital[C]// Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014:371–379.

作者介紹

陳娟

醫學博士、主任醫師、副教授、碩士生導師，寧夏醫科大學呼吸與危重症醫學科科室副主任；中華醫學會呼吸分會第十屆青年委員、第一屆中華預防醫學會呼吸專委會委員；中華醫學會健康管理學分會第四屆委員等。

劉永虎

主治醫師，寧夏醫科大學呼吸與危重症醫學科。

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