放散式衝擊波與藥物改善腰椎術後腰痛療效的前瞻性隨機對照研究

文章來源：

骨科臨床與研究雜誌

文章作者：

劉亞軍 安岩 王揚 呂艷偉 張隆浩 張穎 郭安憶 田偉

作者單位：

北京積水潭醫院

【摘要】

目的：比較放散式衝擊波治療(ESWT)與傳統藥物治療行經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)術後3個月腰痛的療效。

方法： 前瞻性單中心單盲隨機對照研究。自2014年1月至2015年12月，對90例單節段腰椎間盤突出症(LDH)行開放TLIF術後3個月腰痛患者，隨機分為ESWT 組(每周1次×3周)和藥物治療組(洛索洛芬鈉+鹽酸乙哌立松)各45例，兩組同時輔助康復訓練治療。觀察終點是兩組開始治療後3個月。退出標準是出現腰痛加重、藥物治療不耐受等不良事件或其間需要治療其它疾病。通過比較兩組患者接受治療1周、2周、3個月後的疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)進行組間療效評價；通過比較ESWT組內患者每次治療後的VAS評分和ODI評分，評價療效與治療次數的相關性。通過多元線性回歸模型分析ESWT治療3個月後VAS評分、ODI評分的影響因素。

結果： ESWT組6例和藥物治療組4例患者符合退出標準或失訪退出研究。兩組患者一般資料、治療前VAS和ODI差異無統計學意義。比較組間治療後VAS結果：1周後ESWT組大於藥物治療組[(6.6±1.7)分比(6.4±1.3)分，P>0.05]，差異無統計學意義；2周後ESWT組小於藥物治療組[(5.7±1.8)分比(6.0±1.7)分，P>0.05]差異無統計學意義；3個月後ESWT組小於藥物治療組[(2.7±2.0)分比(4.8±2.1)分，P0.05]，差異無統計學意義；2周後ESWT組小於藥物治療組[(30.3±6.9)%比(34.5±8.2)%，P

結論： 對於單節段腰椎間盤突出症行TLIF術後3個月腰痛患者，ESWT的近期療效優於藥物治療；ESWT對術後腰痛的療效具有累積效應，隨治療次數增多而提高；患者的年齡、BMI和治療前的疼痛水平，在一定程度上影響ESWT的療效。

【關鍵詞】

腰痛；脊柱融合術；衝擊波

正文

隨著近年來診斷和手術技術的提高，腰椎手術日趨普及並發展迅速。腰椎術後腰痛(low back pain, LBP)這一常見併發症也越來越受到脊柱外科醫生的重視。既往關於腰椎術後LBP發病率的報道結果不一，從區區5%到高達74.6%，對LBP的原因和治療也存在多種分歧[1]，且至今也沒有預防腰椎術後LBP的有效方法[2]。頑固性LBP或導致再次手術，出現腰椎術後失敗綜合征(failed back surgery syndrome, FBSS)的嚴重後果[3,4]。放散式衝擊波治療(extracorporeal shockwave therapy, ESWT)技術因其對軟組織疼痛、LBP等肌肉骨骼系統疾病治療的安全性和有效性[5-8]，越來越受到國內外學者的認可。然而目前國際上對ESWT治療LBP的大宗系統回顧仍提示療效並不明確並且亟需高質量的隨機對照研究[8]。ESWT治療FBSS尚未有報道。為填補國內該研究領域的空缺，並對ESWT治療腰椎術後腰痛進行新嘗試，本研究通過對90例經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)術後3個月腰痛患者行藥物及ESWT治療的前瞻性隨機對照研究，評價ESWT對腰椎術後腰痛的療效，並評估患者年齡、體重指數(BMI)、治療前的疼痛水平等因素對療效的影響。

資料與方法

一、研究設計

本研究對象為2014年1月至2015年12月因單節段腰椎間盤突出症(lumbar disc herniation，LDH)於北京積水潭醫院脊柱外科住院行TLIF術後3個月門診複查存在LBP患者90例。本研究納入標準為：(1)年齡>18歲，育齡期除外妊娠；(2)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥3分，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)，21；(3)疼痛持續時間≥1 d，且影響日常生活；(4)有自主行為能力；(5)知情同意。本研究排除標準為：(1)明確如感染、內固定失敗等手術併發症或術後外傷、未規律治療的骨質疏鬆症等其它因素導致疼痛；(2)明確鄰近節段病變導致疼痛；(3)ESWT治療禁忌：骨或軟組織惡性腫瘤、局部感覺缺失、感染等疾病患者；未控制的嚴重心臟病、心律失常及嚴重高血壓患者；未治癒的出血性疾病和凝血功能障礙患者；使用免疫抑製劑的患者等；(4)洛索洛芬鈉或乙哌立松用藥禁忌患者；(5)3個月前參與其它臨床試驗或正在參與另一項臨床試驗者；(6)有精神障礙者；(7)對本研究理解和遵守的可靠性不夠者。

本研究經過北京積水潭醫院倫理委員會批准後實施。採用隨機數字表進行隨機分組，並進行分配隱藏。所有患者在治療前被充分告知兩組治療的方法、療效和副作用，並被告之隨機入組治療。90例患者均簽署知情同意書。隨機分為ESWT組和藥物治療組，每組45例。ESWT組接受放散式衝擊波治療輔助康復訓練；藥物治療組接受口服洛索洛芬鈉+鹽酸乙哌立松輔助康復訓練。

二、一般臨床資料

連續錄入90例TLIF術後LBP患者。年齡(51.9±7.8)(38～72)歲。男41例，女49例。 L4/5節段手術63例，L5/S1節段手術27例，均於北京積水潭醫院脊柱外科行開放TLIF。

兩組患者的臨床資料見表1，一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

表1 ESWT組和藥物治療組患者一般臨床資料

三、設備與方法

ESWT組患者接受放散式衝擊波治療儀(STORZ，瑞士)治療，單次衝擊2000次，起始能量0.25 mJ/mm2，1次/周×3周；藥物治療組患者接受口服洛索洛芬鈉[樂松，第一三共製藥(上海)有限公司] 60 mg Tid+鹽酸乙哌立松[妙納，衛材(中國)葯業有限公司]50 mg Tid。兩組患者同時在統一康復訓練視頻指導下於家中行簡化、安全的以腰背肌群等長收縮訓練為主的核心穩定性訓練和屈伸放鬆訓練[9,10]，每周2次，每次約20 min。

由經過培訓的課題組外人員進行效果評價，採用盲法，於兩組患者開始治療1周、2周和3個月後(圖1)，以問卷調查的形式評價VAS和ODI[11]，問卷內容涉及腰痛程度、個人生活料理、提舉重物、行走、站立、睡眠、性生活、社會生活和旅行等狀況。

圖1 研究設計時間節點示意圖

ESWT治療時間節點ESWT組內比較評價的時間節點組間比較評價的時間節點

四、安全性評價方法

兩組治療過程中，觀察有無不良事件出現。如果出現腰痛加重則退出研究並調整治療。對藥物治療組，根據藥品說明書及臨床研究，建議患者連續每日足劑量口服洛索洛芬鈉及鹽酸乙哌立松不超過2周[12]。如超過2周而無明顯不適，需至北京積水潭醫院複查血常規、便潛血、肝腎功能，出現異常者退出研究並轉診內科治療。

五、統計學處理方法

採用符合方案集進行統計學處理。數據分析採用SPSS20.0軟體包。數據統計量以百分數和±s描述。對正態分布連續變數：採用獨立樣本t檢驗分析年齡、腰圍、BMI、治療前及治療後1周、2周、3個月的VAS評分和ODI評分的組間差異；採用重複測量資料的方差分析比較ESWT組在治療前及治療後1周、2周、3個月的VAS評分和ODI評分的組內差異，若差異顯著則進一步採用配對樣本t檢驗精細比較。對非正態分布連續變數採用Mann-WhitneyU檢驗比較差異。對性別、手術節段、術前是否腰痛等分類變數以Pearson2檢驗分析組間差異。採用多元線性回歸模型，納入年齡、腰圍、BMI、性別、手術節段、術前是否腰痛、治療前VAS(或ODI)評分，分析ESWT組治療3個月後VAS(或ODI)評分的影響因素。檢驗水平α值取雙側0.05。

結 果

ESWT組6例和藥物治療組4例患者未完成療程或失隨訪退出研究，脫失率11.1%。ESWT組退出的6例患者中，2例外地患者分別接受1次和2次ESWT治療後腰痛緩解拒絕後續治療，餘4例患者完成3次ESWT治療，因勞累或外傷後腰痛加重口服NSAIDs治療；藥物治療組退出的4例患者中，3例腰痛加重，口服弱阿片類藥物治療，餘1例78歲女性患者於用藥1個月後因無明顯消化道不適癥狀而便潛血陽性轉診內科。藥物治療組最終完成隨訪的41例患者，腰痛癥狀緩解後一般會減量或暫停藥物1 d，無連續口服超過2周或出現嚴重不良事件者。

兩組治療後評價結果見圖2。比較組間治療後VAS結果：1周後ESWT組大於藥物治療組[(6.6±1.7)分比(6.4±1.3)分]，2周後ESWT組小於藥物治療組[(5.7±1.8)分比(6.0±1.7)分]，差異均無統計學意義(P>0.05)；3個月後ESWT組小於藥物治療組[(2.7±2.0)分比(4.8±2.1)分，P0.05]，差異無統計學意義；2周後ESWT組小於藥物治療組[(30.3±6.9)%比(34.5±8.2)%，P

圖2 獨立樣本t檢驗比較ESWT組(n=39)和藥物治療組(n=41)治療後評價結果

註：(2周後ODI) t=-2.424, P=0.018;(3個月後VAS) t=-4.726, P

重複測量資料的方差分析結果提示ESWT組患者接受不同治療次數後的VAS與ODI結果分別存在差異，有統計學意義(P0.008)；而隨治療次數增多VAS和ODI明顯下降，第2次治療後VAS較第1次治療後減少(0.87±0.95)分，ODI減少(8.35±6.34)%，差異有統計學意義(P

圖3 ESWT組(n=39)組內配對t檢驗比較不同治療次數的評價結果

注: 配對比較次，檢驗水平α值取雙側0.05/6=0.008,故P

多元線性回歸分析ESWT療效的影響因素。以患者的年齡、腰圍、BMI、性別、手術節段、術前是否腰痛及治療前VAS(或ODI)評分為自變數，以ESWT組治療3個月後VAS(或ODI)評分為因變數，後退法結果(見表2)：治療3個月後VAS與治療前VAS正相關=0.465)，有統計學意義(P

表2 ESWT組(n=39)治療3個月後VAS和ODI的 多元線性回歸分析

注值：標準化回歸係數；ANOVA：每個回歸模型的方差分析；：校正的決定係數

*P

討 論

腰椎術後腰痛的可能原因包括病例選擇不當、手術部位/節段錯誤、手術併發症(如神經損傷或感染)、融合失敗或內固定物失敗、手術部位瘢痕形成、手術部位癥狀複發等[13]。有學者採用選擇性封閉的方法研究疼痛的來源，認為疼痛的來源包括硬膜外瘢痕、神經根受壓、關節突關節源性炎症、肌肉筋膜慢性炎症等[14]。由於本組患者均已由脊柱外科醫師排除再次手術的指征，因此本組可排除融合失敗或內固定失敗等常見原因。

既往文獻報道腰椎術後腰痛最常見的原因是術前手術指徵選擇不當，即手術去除的病灶並不是引起疼痛的真正原因[15]。因此如果手術醫生不能清楚把握手術指征，僅以影像學資料的異常作為手術的依據，不僅不能解除病灶反而導致腰部穩定肌群被破壞和炎症加劇，從而導致腰痛加劇。腰椎術後腰痛另一常見原因是康復措施不當，一方面可能由於指導患者早期過度鍛煉導致組織癒合差，慢性炎症出現；另一方面，推遲鍛煉而長期卧床又會導致肌肉萎縮、脊柱失穩[16]。臨床常用的NSAIDs類藥物對於緩解腰痛多有效果，而ESWT治療由於能夠直接作用於局部且無藥物全身作用，特別對內科合併症多的中老年患者，若能產生與藥物相似的鎮痛效果，不失為一種更優的選擇。

ESWT的鎮痛機制尚不明確，區別於泌尿系碎石的直接機械作用，對肌肉骨骼系統則是通過機械應力傳導對細胞和組織產生截然不同的生物學變化從而上升為一種生物學治療[17]。臨床普遍應用ESWT對腱病疼痛治療的有效性可能是通過對細胞骨架機械應力的傳導和蛋白質合成的刺激而增加組織再生[18]，以及通過上調細胞外基質的生物合成以及轉化生長因子-β1(transforming growth factor, TGF-β1)和胰島素樣生長因子-1 (insulin-like growth factor,IGF-1)的表達從而易化肌腱修復[19]。雖然目前ESWT可能與促進內源性阿片肽的釋放相關性不足[20]，但ESWT的鎮痛效應卻與P物質的釋放密切相關。Maier等[21]通過ESWT作用於兔股骨遠端發現，局部骨膜P物質的增加及消退時間與治療後疼痛出現及消退的時程一致；Hausdorf等[22]進一步證實ESWT作用於兔股骨遠端後，其L5背根神經節內P物質濃度顯著增加。Wess[23]則認為ESWT這種強刺激可重組病理反射模式，打破慢性疼痛的惡性循環，從而消除疼痛。該學說進一步將ESWT鎮痛的作用部位從外周移至高級中樞。

此外，ESWT通過降低白細胞介素(interleukin, IL)、基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)等炎性介質的水平[24]，並通過增加血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、內皮型一氧化氮合成酶(endothelial nitric oxide synthase, eNOS)和增殖細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)的表達促進新生血管化[25]，從而起到很好的抗炎、增加局部血流灌注的作用[26,27]，對術前間盤源性LBP、術中組織創傷產生炎性介質[28]和術後組織修復癒合過程中生長因子、血供變化的影響[29]，以及ESWT通過上調骨形態發生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2,BMP-2)促進脊柱融合術後新骨形成[30]，本文作者認為在腰椎融合術後腰痛的治療中都起到了十分重要的作用。

從本研究結果來看，ESWT組內比較，療效與次數正相關：隨著治療次數增多，VAS和ODI評分下降且具有統計學意義。第1次治療後，VAS和ODI評分未明顯下降，差異不具有統計學意義；第2次治療後VAS和ODI評分輕度降低，差異具有統計學意義；而第3次治療後，VAS和ODI評分大幅度降低，差異有統計學意義。結合之前組間比較結果，前2次治療後與藥物治療組比較，VAS和ODI評分差異無統計學意義，而第3次治療後效果顯著優於藥物組，提示ESWT治療次數對術後腰痛的療效具有累積效應。本研究提示單次ESWT療效並不顯著。不過值得注意的是，在退出研究的ESWT組6例患者中有1例患者接受1次ESWT後VAS評分=0，腰痛消除，未行後續療程，提示ESWT療效也存在異質性。

本研究提示患者的年齡、BMI和治療前VAS評分等因素影響ESWT的療效，差異具有統計學意義。雖然樣本量較小、各因素的標準化回歸係數較小，對實際療效可能影響甚微，但回歸分析模型具有很大的效應量[31]，將為進一步大宗的後續研究提供分析的依據。

本研究中ESWT組患者未見嚴重不良事件。但該技術仍可能導致相關併發症，甚至有老年腎結石患者在ESWT碎石後出現罕見硬膜外血腫的個案報道[32]。雖然目前尚無腰椎術後患者ESWT後硬膜外血腫的報道，但在我國老齡化的社會背景下，應全面評估患者，嚴格把握適應證、禁忌證以及ESWT的能量參數，更好地為患者服務。

綜上所述，依據本研究結果，對於單節段LDH行TLIF術後3個月腰痛的患者，ESWT的近期療效優於常規藥物(NSAIDs聯合肌松劑)治療；ESWT對術後腰痛的療效具有累積效應，隨治療次數增多而提高；患者的年齡、BMI和治療前的疼痛水平，可在一定程度上影響ESWT療效。

參 考 文 獻：（略）

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