十四、加減臨時在變通

前賢說，「讀醫不如讀案」。學醫猶學弈，醫案猶弈譜；學醫猶學書，醫案猶古帖；學醫猶演兵，陣圖無一不當究。「熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟」，這個道理也適於讀案與行醫。

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十四、加減臨時在變通

曾經擔任周恩來總理保健醫的高輝遠曾治療一高燒病人，男，23歲。暑季發熱己4天，體溫39.4℃，身大熱，汗大出，口渴，脈洪大，一派陽明大熱之象。此前某醫投以白虎湯，自以為必效。可是連服二劑仍舊高熱不退。高輝遠臨診細察，見患者舌中心有白膩苔如拇指大，又訴胸悶，遂投以蒼朮白虎湯，兩劑熱退病癒。原來舌中心拇指大白膩苔，提示熱中夾濕，濕阻中焦，白虎湯用治高熱多有良效，應對夾濕兼症則不敷於用。今在清熱同時兼予燥濕，僅於白虎湯中加一味蒼朮而取佳效。

按：前醫「自期必效」之方，用之卻無效，高輝遠僅於前方添加蒼朮一葯，竟收全功，二者就差在對舌中一點白膩苔的認識上。按其癥狀確屬「一派陽明大熱之象」，前醫投以白虎湯也算對路，何以無效？未能辨出白膩苔屬「熱中夾濕」這一兼夾症也。

徐靈胎有「古方加減論」：「守一方以治病，方雖良善，而其葯有一二味與病不相關者，謂之有方無葯。」「生民之疾病不可勝窮，若必每病制一方，是曷有盡期乎？故古人即有加減之法，其病大端相同，而所現之症或不同，則不必更立一方，即於是方之內，因其現症之異而為之加減。如《傷寒論》中，治太陽病用桂枝湯，若見項背強者，則用桂枝加葛根湯；喘者，則用桂枝加厚朴杏子湯；下後脈促腹滿者，桂枝去白芍湯；更惡寒者，去白芍加附子湯，此猶以葯為加減者也。」

「能識病情與古方合者則全用之，有別症則據古法加減之。如不盡合則依古方之法，將古方所用之葯，而去取損益之。必使無一葯之不對症，自然不背於古人之法，而所投必有神效矣！」（《醫學源流論》）

「加減臨時在變通」（《湯頭歌訣》），這是一個很重要的處方原則。「醫之用藥，如將之用兵。……兵無常勢，水無常形。能因敵變化而勝者，謂之神明；能因病變化而取效者，謂之神醫。」（《友漁齋醫話》）

下面舉例證明。

1.同用一方效不同

馬某，男，80歲。2004年1月16日初診。患者系編者高中母校的教導主任，後來當校長。2001年出現頭暈，CT示多發性腦梗塞，腦萎縮，碎步蹣跚。曾經胸痛，自服血府逐瘀丸（成藥）有效。但稍微勞累仍然發作，便干不暢。今因操勞右胸又痛，再服血府逐瘀丸無效，睡眠差，心情似感抑鬱。舌淡赤胖潤，脈弦寸弱。告以仍用血府逐瘀丸，但用湯劑：柴胡15g，枳實g，赤芍15g，炙甘草10g，桃仁10g，紅花10g，當歸30g，川芎15g，桔梗10g，桂枝15g，黃芪30g，紅參10g，五靈脂10g，棗仁30g，茯苓30g。5付。

複診：雲服一劑胸痛即止，服完葯後療效穩定。（《關東火神張存悌醫案醫話選》）

按：老校長此次病好了很感謝，問我：為什麼同是血府逐瘀丸方，他自己用不好使，我用就好使了呢？我告訴他，「有成方，沒成病」。方子是按病研製的，但疾病卻不會按葯來得。你以前用血府逐瘀丸，可能病症正好適合這個方，因此有效。現在你稍累就發作，這是氣虛表現，血府逐瘀丸里沒有補氣的葯，所以你再用就不好使。我在原方基礎上加入黃芪、紅參，就能補氣了，所以我用就好使。他聽了覺得有道理。

事實上，拿一張成方原封不動去治病，很少有效。這就涉及到成藥和湯藥的關係了。自古以來，湯藥就是中醫治病最基本、最重要的方式，今天仍舊如此，儘管湯藥味道不好。理由是湯藥最能體現中醫治病的基本原則——辨證論治。所謂辨證論治，說白了，就是具體情況具體分析，一把鑰匙開一把鎖。人有千面，病有百變，患者的個體差異是任何醫書、教材都無法盡料的。湯藥能適應這種千面百變的局勢，靈活加減，隨時調整，盡量適合病人的實際情況，古人叫「加減臨時在變通」。這就如同量體裁衣，那塊肥了加點，如本案因為氣虛加入參芪；那塊瘦了減點，去掉不必要的葯，本案因為陰血不虧，故而去掉原方中的生地。這樣針對性更強，療效自然也好。

成藥不同，以丸散膏丹為代表的中成藥，藥物組成是固定的，一旦批量生產，無法再作調整，如同成衣只有一種號碼，肥了瘦了都得將就，針對性和療效要打折扣。湯藥能代替丸藥，丸藥代替不了湯藥。

臨床常遇到一些患者，望、聞、問、切一番後，開出湯藥，卻要求開中成藥。苦口婆心解釋半天，還是不願意服湯藥，只好聽之任之。說句心裡話，真想治病還得吃湯藥。忠言逆耳利於行，湯藥苦口利於病。

2.原方加減一味靈

劉渡舟教授有一朋友賈醫生，治療一例大頭瘟的病人，頭面腫痛，時發寒熱，脈見浮弦而數。辨為溫熱時邪上犯，開了普濟消毒飲原方，以為已操必勝之卷。結果非但頭面腫痛未減，而且兩腮竟也紅腫疼痛不已。其時師兄許君恰巧登門來訪，遂告其惑。許君診察病人後，即在原方中加入夏枯草30克，病人服用後，頭面腫痛即消，兩腮紅腫亦退，由是而愈。師兄說，此證用普濟消毒飲的確不誤，但脈見弦象，且又頤下作腫，乃是少陽肝膽之火鬱結所致，今加夏枯草清其肝膽鬱熱，則邪熱無容身之處，故可畢其全功。

有了前次教訓，凡治大頭瘟時，賈醫生往往都先加夏枯草，以為預防之策。某次又治一個病人，服此方竟無效可言，反添煩躁不安。不得已又請師兄會診，診畢言曰：「此證不但頭面腫脹，而且苔黃便秘，脈來有力，為表裡皆病之象。普濟消毒飲治頭面之表，清瘟解毒而至高巔為其所長，惟其方不能瀉在里之實熱，以致服後無效。凡兼挾之症，必用加減之法方能有效也。」乃於方中減去陳皮、夏枯草兩葯，另加酒炒大黃10克。服一劑大便暢通，小便黃如柏汁，頭面之腫由此而消，其病竟愈。（《岐黃用意——巧治疑難雜症》）

按：大頭瘟之病，用普濟消毒飲的確不誤，但因為沒有顧及到「頤下作腫」和便秘等兼症，故兩次投方均無效驗。許君所說，「凡兼挾之症，必用加減之法方能有效也」，確有至理。

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