肝細胞性黃疸的診斷與治療

導語：黃疸是臨床上常見的一類癥狀和體征，表現為患者皮膚黏膜和鞏膜黃染，通常因肝臟損傷引起，根據病因不同可將其分為溶血性、肝細胞性、梗阻性和先天性非溶血性黃疸，其中肝細胞性黃疸最常見。

肝細胞性黃疸

肝細胞性黃疸是因肝細胞病變造成其攝取、轉化和排泄膽紅素的能力降低所致。凡能造成肝細胞功能障礙，影響膽紅素攝取、結合和排泄的疾病均可引起肝細胞性黃疸，常見於各種肝實質性疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、中毒性肝炎、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病（如肝豆狀核變性、血色病等）、全身感染性疾病導致的肝臟損害（如敗血症、瘧疾、登革熱等）以及各種原因導致的肝硬化、肝臟腫瘤等。

肝細胞性黃疸患者肝細胞攝取、結合、排泄膽紅素功能障礙造成血遊離膽紅素升高，且由於肝細胞的腫脹，毛細血管堵塞或毛細膽管與肝血竇直接相通，部分結合膽紅素反流到血循環，造成血清結合膽紅素水平增高。通過肝腸循環到達肝的膽素原也可經過損傷的肝進入體循環並從尿中排出。因此，肝細胞性黃疸患者血中非結合和結合膽紅素均增高，尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加。但在疾病高峰期，可因肝內淤膽導致尿膽原減少或缺如。

肝細胞性黃疸性疾病既有其共同的臨床表現，也因病因不同而臨床表現各有其特點。病毒性肝炎常有乏力、肝區痛、食欲不振、消化不良等表現。急性肝細胞性黃疸可在出現持續數天的發熱及肌肉酸痛等伴隨癥狀後出現黃疸表現，常有乏力、厭油、噁心、嘔吐、腹脹、肝區痛等，可有肝脾腫大，慢性病例除外急性期的消化道癥狀還有脾腫大、肝掌、蜘蛛痣和腹水，肝硬化失代償期常有腹脹腹瀉、出血傾向、門靜脈高壓、蜘蛛痣及肝掌等表現。

肝細胞性黃疸是建立在肝細胞損傷基礎上的，黃疸時貧血、缺氧、感染、休克和出血等均可增加肝細胞損傷而誘發肝功能不全，嚴重時臨床上表現為精神神經癥狀，甚至出現肝性腦病。黃疸合併感染、休克和缺氧還可導致腎缺血缺氧性損害，常引起腎血流量減少、腎小球濾過率降低或急性腎小管壞死等，可引起腎功能不全或衰竭，即肝腎綜合征，主要表現為少尿或無尿、氮質血症、酸中毒和電解質紊亂，同時尿比重、尿沉渣和尿蛋白檢查多為正常。

如何診斷肝細胞性黃疸？

診斷黃疸的最終目的是確定黃疸的類型，診斷原發疾病。這需要根據病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查等進行診斷和鑒別診斷。

首先，應在良好的自然光線下觀察患者的皮膚、黏膜、鞏膜有無黃染，判斷是否為真性黃疸，與進食過多胡蘿蔔素引起的假性黃疸相鑒別。此類假性黃疸以手掌、足底黃染為著，且血清膽紅素正常。

診斷原發病首先需要詳細了解發病前病史，應注意詢問患者的年齡、性別、職業、居住地、生活習慣、生活環境及毒物接觸史、飲酒史、服藥史、肝炎接觸史、輸血與注射史、周圍人群發病史、既往史與家族史、妊娠史等，以判定引起黃疸的可能病因。如患者有肝炎密切接觸史或輸血史，首先應考慮病毒性肝炎，有長期飲酒史首先考慮酒精性肝病等。

肝細胞性黃疸鑒別診斷需注意臨床癥狀和體征，詢問是否存在伴隨癥狀，如發熱、皮疹、皮膚瘙癢、乏力、食慾及尿糞異常、出血傾向以及各器官系統相應癥狀。查體應全面細緻，不要有遺漏。特別注意皮膚黏膜黃染的顏色（溶血性黃疸常呈檸檬色，肝細胞性黃疸多為金黃色或淺黃色，阻塞性黃疸多為暗黃色或黃綠色）、淋巴結、肝膽脾有無腫大等。不同原發病體征不同，肝腫大並有門脈高壓者多為肝硬化失代償，肝癌並發黃疸患者體檢可察肝腫大並伴有結節感，蜘蛛痣則見於慢性肝炎和肝硬化。肝細胞性黃疸的病程也可作為診斷的參考，如甲型、戊型病毒性肝炎的黃疸一般持續3～4 周，乙、丙、丁型慢性肝炎的黃疸可以持續數月，或成為慢性肝內膽汁淤積。其他急性黃疸在病因解除或病變緩解後可於短期內消退，而癌腫引起的黃疸多呈進行性加重。

實驗室檢查對於黃疸及其原發病的診斷和鑒別具有重要意義。應常規作血常規（注意查網織紅細胞及紅細胞形態）、尿常規（注意尿膽原和膽紅素）、糞便常規和血生化等。肝細胞性黃疸患者血清結合膽紅素和非結合膽紅素均升高，結合膽紅素與總膽紅素比值有助於部分肝膽疾病的早期診斷，肝細胞性黃疸結合膽紅素比值多在20%～50%之間。肝細胞性黃疸患者血清ALT和AST均升高，肝細胞受損時，ALT升高大於AST，可早期發現肝炎，也可用於判斷急性肝炎是否痊癒，評估藥物療效，AST/ALT比值測定也有評估肝炎嚴重程度的價值。腺苷脫氨酶（ADA）能反映急性肝病殘餘病變或慢性肝損害。乳酸脫氫酶（LDH-5）升高提示肝細胞損害。鹼性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨醯轉肽酶（GGT）也可用於評估肝功能，但前者升高還常見於骨關節疾病，特異性不如GGT。血清蛋白總量和血清白蛋白測定可用於檢測慢性肝損害，總蛋白和血清白蛋白降低常見於亞急性肝衰竭、慢性中度以上肝炎、肝硬化、肝癌等。檢測病毒性肝炎血清標記物可確定肝炎病毒類型，甲胎蛋白（AFP）測定可協助診斷原發性肝癌。還可以進行血清鐵、銅測定、各種病原體抗原、抗體及核酸測定、各種自身抗體測定、凝血功能測定、遺傳基因測定等檢查。

影像學檢查如B超、CT、MRI、PTCD、ERCP 對肝細胞性黃疸具有重要的診斷價值。B超是最常用於肝臟疾病診斷的一項無創性檢查，可以用於檢測肝硬化的併發症，鑒別門靜脈高壓、肝癌以及肝硬化伴肝內或肝外膽汁淤積。CT可用於觀察肝臟大小、形態和密度，對於估價黃疸的性質非常有用。對於肝細胞癌引起的黃疸，增強CT可以很好地顯示肝、胰病變。MRI與CT相似，能看到肝外形改變、脂肪浸潤、腹水及血管是否通暢，磁共振胰膽管成像（MRCP）技術是應用MR水成像技術顯示胰膽管形態和結構的無創性檢查方法，無需用對比劑，不受患者生理情況的限制。CT與MRI各有優缺點，可以互補長短。經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）可用於晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，起到減壓、減黃、緩解癥狀的作用。ERCP可用於不明原因黃疸或肝臟腫瘤患者，操作簡單、安全，對患者無明顯損傷，但有引起胰腺炎的風險。放射性核素顯像可用於了解肝膽功能，是鑒別診斷黃疸的一種簡單、有效、無禁忌證的非創傷性檢查方法。腹腔鏡檢查術可以協助診斷，可兼起治療作用。肝組織活檢對於瀰漫性肝病的確診及分級有重要意義，結合染色法可增加診斷準確性，是最理想的診斷方法。

肝細胞性黃疸的治療

肝細胞性黃疸的治療可分為一般治療和針對原發肝病的病因治療兩部分。

在肝病代償期和病情不活動的情況下，患者可少量活動，但有肝功能損害或肝病失代償期和並發感染等情況時，患者需卧床休息以確保肝臟血流量充足。肝細胞性黃疸患者的飲食應以高熱量、高蛋白、高糖、低脂肪低膽固醇和維生素豐富易消化的食物為宜，肝功能顯著減退或有肝性腦病的先兆時需嚴格限制蛋白質的攝入量，伴有腹水和浮腫的患者需嚴格限制鈉鹽攝入量，避免進食粗糙、堅硬的食物，同時禁止飲酒和服用對肝臟有損害的藥物。重症肝病患者有並發感染的風險，可適當使用廣譜抗生素預防感染。

原發肝病的治療對於緩解肝細胞性黃疸更為重要，應在明確原發病因的基礎上進行對症治療。酒精性肝病的治療最首要的是戒酒，對病毒性肝炎患者，如慢性乙型肝炎，一般需核苷類類似物（恩替卡韋或替諾福韋酯）進行抗病毒治療，丙型肝炎則需應用直接抗病毒藥物（DAA）抗病毒治療，同時調節免疫，適當聯用保肝藥物。其他非嗜肝病毒（如巨細胞病毒、EB 病毒等）引起的黃疸型肝炎，應著重原發病加保肝、降酶、退黃治療。肝硬化首先需進行針對肝硬化的病因治療，再者需重視對併發症的治療，如腹水、上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征的處理。原發性肝癌引起的黃疸既可為肝細胞性黃疸也可能是阻塞性黃疸，以後者多見，對於此類患者應在條件允許的情況下，積極對肝內原發腫瘤進行內外科綜合治療，這是控制和消除黃疸的根本措施。人工肝、肝細胞移植、肝移植和基因治療近年來也漸漸受到了大眾的關注。人工肝支持系統已成為嚴重黃疸患者一種理想的輔助支持治療手段，它能夠代償或部分代償肝臟的解毒和生物合成功能，為肝細胞的恢復提供時間和機會，為等待供體的肝移植病人爭取時間。肝細胞移植是指將體外分離、培養的肝細胞種植於患者體內來替代或部分替代患者的肝功能不全，適用於急慢性肝功能衰竭和遺傳性肝臟疾病。原位肝移植是終末肝病患者的最佳治療選擇。基因治療近年來獲得了令人矚目的成就，多種基因載體的作用在動物模型上取得了一定成效，但因存在潛在的副作用，其安全性仍待研究。

先天性非溶血性黃疸是因肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有先天性缺陷引起的黃疸，可發生於出生至成年期，包括Gilbert 綜合征、Dubin-Johnson 綜合征、Rotor 綜合征和Crigler-Najjar 綜合征。Gilbert 綜合征和Dubin-Johnson 綜合征好發於青少年，一般無需治療。Rotor 綜合征表現為比較輕微的慢性波動性黃疸，在發作期間給予對症治療即可。Crigler-Najjar 綜合征又稱先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏症，見於新生兒，病情嚴重，易發展為核黃疸，預後極差，應爭取在腦損害發生前進行肝移植。

轉自：HAOYISHENG

來源:楊敏,盧明芹.肝細胞性黃疸的診斷與治療[J].實用肝臟病雜誌,2018,21(2):160-162.

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