高齡大血管手術患者的圍術期管理

摘要

高齡患者進行高危手術如腹部大血管手術的手術風險高，圍術期管理困難，需從術前基礎疾病評估、手術重要環節的預計、術中容量管理、突發事件處理、血流動力學監測、術後併發症預防及處理等要點入手，以安全有效的完成手術。術前準備需要合理選用各種監測儀器、保溫措施、預備血液製品、預先與外科醫師充分溝通，了解可能影響血流動力學的重要手術操作；術中主要通過Flotrac對心排血量及每搏量變異度進行監測，再結合其他監測指標進行目標導向液體治療，避免過多的液體及血液製品輸注造成臟器過度負擔。通過動脈血氣分析的監測，及時調整內環境，從而減少術中和術後併發症的發生。採用綜合性麻醉管理，可確保術前準備充分，術中監測指標全面，病情變化及時控制，急救迅速有效，是值得臨床推廣應用的有效管理方法。

【關鍵詞】 大血管；癌栓；目標導向液體治療；動脈壓力波形心排血量監測；每搏量變異度

1. 病例介紹

患者男，77歲，身高173 cm，體重76 kg。因「體檢發現腹腔內腫瘤1周」入院。既往高血壓病史，服用非洛地平緩釋片，平素血壓控制在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。

實驗室檢查：血常規：血紅蛋白（Hb）122 g/L，血小板（PLT）73×109/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）17 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）48.5 s（較對照延長15 s），國際標準化比值（INR）1.4；肝功能：正常；心電圖：竇性心律，左心室高電壓；胸部X線攝影：心肺未見明顯異常；心臟彩超：二尖瓣少量反流，射血分數（EF）63%，短軸收縮率（FS）30%；肺功能：肺通氣功能輕度減退。計算機體層攝影（CT）示：右肝佔位性病變，肝靜脈入下腔靜脈口佔位；腹部超聲：肝靜脈、下腔靜脈入口4.0 cm×2.6 cm絮狀回聲。診斷：①下腔靜脈佔位性質待查，肝癌癌栓？②高血壓病。擬施手術：下腔靜脈切開取栓術備下腔靜脈置換術。

2. 麻醉管理

2.1 術前評估

2.1.1 實際麻醉術前評估

患者高齡，既往有高血壓病史，血壓控制理想。術前檢查未發現有心臟、大血管的慢性疾病或代謝性疾病。血常規提示血小板減少，凝血指標PT、APTT、INR延長，考慮可能與肝臟原發疾病導致的凝血和止血功能異常相關。此外，在肝靜脈入下腔靜脈口存在佔位，肝癌癌栓待排，為了去除佔位改善血流，術中可能會在肝上行下腔靜脈阻斷，這會導致連同門靜脈的迴流同時被阻斷，短時間內回心血量驟減，可能造成循環在短期內出現巨大的波動。同時下腔靜脈切開取栓時，因為存在豐富的側枝循環出血可能較多，術前需充分準備血液製品，並考慮採取精確而靈敏的監測方法監測循環的變化。下腔靜脈癌栓在圍術期可能發生脫落造成肺栓塞，手術中如果下腔靜脈撕裂也可能發生空氣栓塞，均需要提高警惕加以預防。

2.1.2 術前評估分析

2.1.2.1 高血壓患者術前評估[1]

對高血壓患者需要進行詳細的術前檢查，明確引起高血壓的原因、高血壓的程度、靶器官的受累情況、治療藥物及血壓控制情況。

高血壓的程度 1、2級高血壓者（血壓

靶器官的受累情況高血壓伴重要臟器功能損害者，麻醉手術的危險性顯著增加。術前應評估患者有無心絞痛、左心室肥厚、充血性心力衰竭、腦血管疾病、卒中、外周血管疾病、腎功能不全等重要臟器受累。

擬行手術的危險程度① 高危手術（心臟危險性>5%）：急診大手術，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術；外周血管手術；長時間手術（>4 h）、大量體液移位和（或）失血較多等。本例患者手術屬於高危手術；②中危手術（心臟危險性

血壓控制目標除緊急手術外，擇期手術一般應在血壓得到控制之後進行。擇期手術的降壓目標以中青年患者血壓控制在180/100 mm Hg的患者，可在嚴密的監測下，行控制性降壓，調整血壓至140/90 mm Hg。

血壓控制不佳時是否推遲手術美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）在2007年發表的指南中指出：輕至中度高血壓者（

常用抗高血壓藥物及其對麻醉的影響[2] 根據最新的ACC/AHA關於圍術期心血管評估的指導意見，常用抗高血壓藥物在術前的管理方法如下：

利尿劑：可能會加重手術相關的體液缺失，目前主張術前2~3 d停用。長期服用利尿劑患者易發生低鉀血症，圍術期要嚴密監測血鉀，及時補鉀。

β受體阻滯劑：是目前臨床應用較多的一類葯，可降低術後心房顫動發生率、非心臟手術心血管併發症的發生率和病死率，適用於術前血壓控制。長期服用β受體阻滯劑的患者應當持續用藥至術晨，避免術前突然停葯導致術中心率的反跳。圍術期要維持此類藥物使用的種類和劑量，無法口服藥物的高血壓患者應經腸道外給葯。

鈣通道阻滯劑：能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌肉鬆弛葯和鎮痛葯的作用，不主張術前停葯，可持續用藥至術晨。

血管緊張素轉化酶抑製劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）類藥物：可能會加重手術相關的體液缺失，增加術中發生低血壓的危險。ACEI作用緩和，術前不必停葯。ARB類藥物氯沙坦及其代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術當天停用。

交感神經抑製劑可樂定：是中樞性抗高血壓葯，若術前突然停葯，術中血壓嚴重反跳，甚至誘發高血壓危象，術前不必停用。

利血平：主要通過消耗外周交感神經末梢的兒茶酚胺而發揮作用。服用該葯的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中很容易發生血壓下降和心率減慢。術中發生低血壓，應該選用直接作用的擬交感神經藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素。對於長期服用利血平患者最好術前7 d停服並改用其他抗高血壓藥物。

2.1.2.2 下腔靜脈阻斷相關併發症

根據術前影像學檢查結果，預計術中會阻斷下腔靜脈行切開取栓操作。要在肝外分離和阻斷下腔靜脈，尤其是肝上下腔靜脈，風險較大，一旦撕裂，就意味著大出血和空氣栓塞。因此麻醉需做好應對準備。

下腔靜脈阻斷部位不同對循環的影響[3] 下腔靜脈阻斷又分為肝下下腔靜脈阻斷和單純完全下腔靜脈阻斷兩種。在肝臟切除手術中進行肝下下腔靜脈阻斷的主要目的為降低中心靜脈壓（CVP），從而大大減少肝切過程中來自肝靜脈的逆向出血。有研究表明，可以降低CVP約4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。而當腫瘤侵犯肝段下腔靜脈時，可以採用單純完全下腔靜脈阻斷。肝上下腔靜脈阻斷因為連同門靜脈的血流一併阻斷，會造成回心血量驟減，應當事先做好充分的擴容，在阻斷後要有經上肢迴流入心臟的快速補液途徑來維持心臟的前負荷，以避免心臟出現「空虛」導致血壓過低無法維持重要臟器的基本灌注，甚至使心功能不佳的患者出現心搏驟停。本例患者因癌佔位位置較高，術中擬行肝上下腔靜脈阻斷。

空氣栓塞當5 mL以上的空氣進入人體血管並導致心臟、肺、腦等部位發生栓塞時引起的一系列的癥狀，稱為空氣栓塞。某些外科手術和診療操作如體外循環下心內直視手術、肝臟移植、血液透析或加壓輸血輸液均是導致空氣栓塞常見的原因。下腔靜脈阻斷後切開取栓過程也是發生空氣栓塞的高危手術操作。

病理生理特點：空氣進入靜脈-右心房-右心室，少量空氣進入肺動脈後分散到肺小動脈內，直至毛細血管。大量空氣隨著心臟跳動，使空氣與血液混合成泡沫狀，如進入肺動脈，阻塞肺動脈分支，阻塞血液在肺內運行，引起嚴重的缺氧甚至死亡；進入冠狀動脈，阻塞冠狀脈脈循環，引起嚴重的心功能障礙也會導致死亡；進入腦部則損害中樞神經系統。

臨床表現：少量空氣栓塞可無表現。氣體較多時，患者表現為肺動脈高壓，右心衰竭、CVP明顯升高、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）下降、動脈壓下降，低氧血症和高碳酸血症。嚴重時出現心搏驟停，甚至突然死亡。

監測：①經食管超聲心動圖（TEE）：TEE是監測心內氣體栓子的最敏感的方法。一般直徑小於2 mm的栓子都能直接清楚地顯示，可敏感地檢測節段性室壁運動異常，還能清晰顯示心內分流，為反常栓塞提供診斷依據；②PETCO2和血流動力學：少量空氣栓塞可無表現。氣體較多時，患者表現為肺動脈高壓，右心衰竭、CVP升高、PETCO2下降、動脈壓下降，低氧血症和高碳酸血症；③經食管或心前區多普勒超聲血流探查和聽診、呼氣末氮氣（ETN2）等。

治療：①氣栓症較血栓症和其他原因的栓塞預後要好。一旦發現有空氣栓塞，應立即通告手術醫師，暫停手術，查找空氣入血的原因；②停用氧化亞氮（N2O），予純氧吸入；③經中心靜脈導管從右心抽出空氣是理想的處理方法；④予升壓葯維持血壓；⑤調整為頭低左側卧位；⑥心搏驟停按心肺復甦搶救。

2.1.2.3 腫瘤引起的肺栓塞

腫瘤引起的肺栓塞與其他原因所致的肺栓塞無明顯臨床區別。臨床癥狀的輕、重程度取決於栓子堵塞動脈的大小、受累動脈的橫截面積、涉及肺段數目、發生速度及患者本身心、肺功能狀態等。從無癥狀到猝死，複雜而多變，栓塞面積

2.2 術中管理

高齡患者進行高危手術，手術風險高，術中循環受手術影響劇烈，出入量大，血壓容易波動。因此術中需嚴密監測，維持循環穩定及水電解質酸鹼平衡，避免低血壓，保證重要臟器的灌注。存在大量出血風險的患者同時也要考慮麻醉藥經失血丟失的問題，應通過適當的監測保證一定的麻醉深度。

2.2.1 實際麻醉術中管理

入室後行常規無創血壓、心電圖、氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）等監測，開放外周靜脈18 G，連接輸血加溫導管。基礎狀態：血壓138/80 mm Hg，心率82次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）96%。

2.2.1.1 麻醉誘導與監測設備的建立

誘導前給予患者醋酸林格氏液500 mL靜脈滴注擴容。然後依次給予咪達唑侖2 mg，依託咪酯30 mg，舒芬太尼35 μg，羅庫溴銨50 mg，起效後行氣管內插管，予呼吸機輔助呼吸。潮氣量540 mL，呼吸頻率12次/min。

經右側頸內靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導管，監測CVP。經左橈動脈建立有創動脈血壓監測，並連接Flotrac感測器，行動脈壓力波形心排血量（APCO）監測，持續監測心排血量及心排血指數（CO/CI）、每搏量及每搏量指數（SV/SVI）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。此外監測BIS、鼻咽溫，監測CVP。留置導尿管，接尿瓶，監測尿量。

2.2.1.2 麻醉維持

術中給予2%七氟烷吸入麻醉，呼出氣體最低肺泡有效濃度（MAC）監測提示在1.2左右，間斷給予苯磺酸順阿曲庫銨及舒芬太尼靜脈注射，並持續微泵靜注右美托咪啶0.4 μg·kg-1·h-1輔助鎮靜和鎮痛。

2.2.1.3 術中突發事件應對及處理

循環及容量管理術中絕大部分時間循環穩定，收縮壓90~130 mm Hg，舒張壓50~80 mm Hg，平均動脈壓60~100 mm Hg。術中在下腔靜脈阻斷後切開血管取栓時出現一過性CO驟然降低和失血量增加，10 min內累計失血1500 mL，血壓最低降至58/40 mm Hg，此時SVV為術中最高達到34%，CO降至最低2.9 L/min（SVV、CO變化趨勢見圖，箭頭所指為發生低CO時刻）。在加壓快速輸血補液的同時間斷給予去氧腎上腺素100 μg×3次。低血壓時間總計小於5 min，隨後迅速恢復至106/62 mm Hg。術中共計失血3000 mL，輸注晶體液1200 mL，膠體液1500 mL，紅細胞懸液1600 mL，血漿800 mL，血小板20 U。尿量300 mL。

內環境調整根據血氣分析結果，調整呼吸參數，補充鉀、鈣離子等電解質，應用碳酸氫鈉維持酸鹼度（pH）>7.20。監測乳酸值，應用醋酸林格氏液替代乳酸林格氏液，盡量減少乳酸的攝入。血氣分析變化見表。

糾正凝血功能[5] 肝病患者的凝血異常通常由凝血系統和纖維蛋白溶解（纖溶）系統異常、血小板數量及其功能下降所致。肝臟病變時肝細胞合成凝血因子（除鈣離子和組織因子外的其他凝血因子）的能力減低，特別是Vit K相關性的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）可能受到明顯影響，同時也會導致抗凝蛋白（抗凝血酶、肝素輔助因子Ⅱ、蛋白C、蛋白S等）的合成能力降低。而肝臟疾病常並發纖溶亢進甚至彌散性血管內凝血（DIC），此時血漿中纖溶酶水平增高，纖溶酶不僅可以水解纖維蛋白（原），而且可以水解多個凝血因子（因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ），同時也消耗大量的抗凝蛋白，致使凝血因子或抗凝蛋白的血漿水平降低，易出現凝血和抗凝機制紊亂。考慮到患者術前血小板數量偏低，PT、APTT延長，術中短時間失血量較大，進一步加重了凝血因子和血小板的丟失，遂給予輸注新鮮冰凍血漿800 mL以補充凝血因子和纖維蛋白原，血小板20 U補充血小板，根據血鈣水平補充鈣劑2 g，以改善凝血功能。

體溫監控及保護手術全程行鼻溫監控，通過輸血加溫導管，對靜脈輸注的液體、血液製品進行加溫，同時予患者下半身被覆加溫毯，減少體熱丟失。

2.2.2 術中麻醉管理分析

2.2.2.1 容量監測的方法[6]

無創血流動力學監測① 心率：麻醉手術期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現，但需與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別。

②無創血壓：一般維持術中收縮壓大於90 mm Hg或平均動脈壓大於60 mm Hg；老年、高血壓和重症膿毒症患者，血壓應該維持較高水平。血壓下降除外麻醉過淺或手術操作刺激，應考慮循環血容量不足，但不是容量不足的敏感指標。

③尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度：尿量是反應腎灌注和微循環灌注狀況可參考的指標，術中尿量應維持在0.5 mL·kg-1·h-1以上，但麻醉手術期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量並不能及時和準確地反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤與溫度也是術中判斷血容量狀態的指標。

④ SpO2：SpO2是圍術期的重要監測項目，在組織血流灌注良好的情況下，SpO2波形隨呼吸變化則提示患者血容量不足。

⑤ TEE：可有效評估心臟充盈程度，能準確判定心臟前負荷和心臟功能，現已逐漸成為重症患者術中重要的監測項目。

有創血流動力學監測① CVP：判斷血管內容量的常用監測指標。通常平卧位時壓力感測器需放置於右第四肋間、腋中線水平，側卧位時則應放置於右第四肋間，胸骨右緣水平，並在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視CVP的動態變化。影響CVP的因素諸多，如心功能、正壓通氣、腹腔內壓、手術操作等。

②肺動脈楔壓（PAWP）：反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP升高是左心室功能失調的表現之一。

③ SVV：在機械通氣情況下，由於呼吸機的作用引起肺血管內血容量發生規律性的波動，導致左心室SV發生相應的波動。SV波動的差值百分比越大（SVV大），說明血容量不足，通過補液能夠明顯提高CO。SV波動的差值百分比越小（SVV小），說明血容量充足，通過補液不能明顯提高CO，需要通過提高外周阻力、應用強心藥物等其他方法來改善CO。

容量相關實驗室檢查① 動脈血氣、電解質、血糖、胃黏膜pH（pHi）及血乳酸：在循環血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監測。也需進行及時的電解質和血糖的變化監測。血乳酸和pHi測定是評估全身以及組織灌注的有效指標，對麻醉手術患者的液體治療具有重要的指導作用。

② Hb和血細胞比容（Hct）：貧血時機體代償機制包括：a. CO增加；b. 全身器官的血流再分布；c. 增加某些組織血管床的攝氧率；d. 調節Hb與氧的結合能力。發生術中出血量較多或液體轉移量較大時，應監測Hb含量。

③凝血功能：大量輸血、輸液以及術野廣泛滲血時，均應及時監測凝血功能。凝血功能監測包括血小板計數、PT、APTT、INR、血栓彈力圖（TEG）和Sonoclot凝血，以及血小板功能分析（SCT）等。

2.2.2.2 SVV在容量監測中的作用

SVV監測的基本原理 SVV是指在一個呼吸周期中左心室SV的變異度，反應的是胸腔內壓力變化引起的回心血量改變。其產生的機制是在正壓機械通氣時，胸腔內繼發性壓力的變化導致SV在吸氣時升高，呼氣時下降。血容量不足時，SV在呼氣時相對於吸氣時的下降幅度增大，導致SVV數值增大。

經外周動脈波形分析系統對動脈壓力波形進行分析，應用統計分析計算脈搏壓特性；通過動脈波形的上升來識別心跳周期，並計算出心率；從人口統計學資料中評估不同患者的差異性和校準血管的差異性（即順應性和阻力）；最後通過對單位時間內的血壓數據和波形進行分析測得CO。

SVV在容量治療中的作用 通過計算出的SVV值可以預測心血管系統對液體負荷的反應性，可以更準確地判斷循環系統的前負荷狀態，在控制呼吸時SVV的正常值是10%~13%。對於機械通氣的患者來說，排除心律失常和手術操作等影響，SVV數值越大，給予容量負荷後CO增加越多，表明有效血容量就不足。當SVV>13%，就有必要行輸液治療；當SVV

除了SVV以外，還有其他動態血流動力學指標如脈搏壓變異度（pulse pressure variation，PPV）、收縮壓變異度（systolicpressure variation，SPV）、SV增量等，均能反映機體是否具有補液的反應性，即反映當前的容量狀態在心室功能曲線（Frank-starling曲線）上的位置。

補液試驗、被動抬腿試驗、自主呼吸時CVP的波動以及超聲心動圖等方法也同樣可以判斷上述問題。補液試驗通常是輸注100~500 mL 或7~10 mL/kg膠體液，在10~30 min 輸注完畢，SV或CO增加5%~20%被認為是具有補液反應性。被動抬腿試驗是對平卧位患者，被動將雙腿抬高至45°，重力使得回心血量增加150~300 mL，SV或CO增加10%~15%被認為是具有補液反應性。自主呼吸吸氣時胸內壓下降2 mm Hg以上伴隨CVP下降1 mm Hg以上，被認為具有補液反應性。通過超聲心動圖則更能直觀地觀察心臟前負荷狀態。臨床上可以根據實際情況靈活應用。

SVV的局限性 SVV監測只能在機械通氣下開展。機械通氣的潮氣量設置對SVV有明顯的影響，通常要求在8 mL/kg以上。最新APCO監測可應用於心房顫動患者，但嚴重心律失常會影響SVV的測定，無法準確反映循環系統液體敏感性及容量狀態。SVV還受外周血管阻力和氣道壓力變化的影響。

2.2.2.3 容量復甦的液體選擇

容量復甦可選擇晶體液和膠體液。

晶體液主要是用來補充細胞外液和其中的電解質，但擴容效率低、效應短暫，可引起外周水腫、肺水腫。因為緊張和應激，圍術期血糖通常會升高，且由於糖利用受限和高血糖對缺血性神經系統的不利影響，除嬰幼兒以外，成人一般很少使用5%葡萄糖溶液。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質，是低滲液體，含有少量乳酸，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜使用，可給予更接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液。高滲氯化鈉溶液適用於燒傷和水中毒患者，但不能過量過快使用，否則會引起溶血和中樞腦橋脫髓鞘。

膠體液的優點是維持血管內容量的效率高，持續時間長，外周水腫輕，缺點是價格昂貴，可引起凝血功能障礙、腎功能損害及誘發過敏反應。明膠對腎功能影響較小，但容易發生過敏反應。羥乙基澱粉主要的不良反應是大劑量長時間使用時引起凝血功能障礙和腎功能損害。人血白蛋白可將細胞間隙的水吸入血管內，補充血容量。

2.2.2.4 液體治療的方案選擇

液體治療方案主要有：標準液體治療、限制性液體治療和目標導向液體治療。

標準液體治療方案中，液體補充包括五個部分：①每日正常生理需要量；②術前禁飲食所致液體缺失量和手術前累計液體缺失量；③麻醉導致的血管擴張和有效循環血容量減少；④術中失血量；⑤ 第三間隙液體丟失量。有研究顯示標準液體治療方案往往使術中輸液過量，產生組織水腫並增加術後併發症發生率。

限制性液體治療方案中，麻醉導致血管擴張和有效循環血容量不足，術中非顯性失水以及第三間隙液體丟失量不予補充。有研究表明，限制性液體治療方案，能減少肺部感染和肺水腫發生，但增加圍術期低血容量的發生，縮血管藥物的使用頻率和用量也明顯增加。

目標導向液體治療[7]，常用於出入量大、創傷大或危重患者，術中採用動態血流動力學監測指導液體治療。術中使用晶體液補充顯性和非顯性失水，輸注劑量為1~2 mL·kg-1·h-1，輸注膠體液補充出血造成的低血容量，一旦符合輸血指征，則應輸注血製品。輸液的速度和劑量應維持心率和收縮壓不低於術前的20%，CVP 6~8 mm Hg，尿量不少於0.5 mL·kg-1·h-1，混合靜脈血氧飽和度不低於75%，血乳酸不大於2 mmol/L，SVV不大於13%。對本例患者選擇了目標導向液體治療，術中僅在阻斷下腔靜脈取癌栓時出現快速失血造成血壓下降而應用了血管活性藥物，其餘時間循環基本平穩。患者補液量相對受限，未發現術後重要臟器功能減退。

2.2.2.5 輸血指征[1]

紅細胞輸入指征：採用限制性輸血策略，Hb>100 g/L的患者圍術期不需要輸紅細胞，Hb在70~100 g/L之間，評估患者具體身體狀況，有無心肺疾病、有無活動性出血再決定是否輸紅細胞。以下情況必須輸入紅細胞：① Hb

血小板輸入指征：①血小板計數>100×109/L，不需要輸血小板；②術前血小板計數

血漿輸入指征：① PT或APTT大於正常1.5倍或INR大於2.0，創面瀰漫性滲血；②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當於患者自身血容量）；③病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙；④緊急對抗華法林的抗凝血作用。

冷沉澱輸入指征：①存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小於80~100 mg/dL；②存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；③兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；④嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

2.2.3 本例患者的術中管理實踐總結

該麻醉病例手術時間長，術中對重要血管的操作直接影響循環功能，且短時間內出血多，易發血流動力學波動。根據患者病情和手術特點，術前做了充分的準備，包括各種監測儀器、保溫措施、血液製品的準備、預先與外科醫師充分溝通，對可能影響血流動力學的重要手術操作做到心中有數。術中主要通過Flotrac對CO及SVV進行監測，再結合其他監測指標進行目標導向液體治療，既敏感捕捉到循環波動的異樣，及時進行對症處理，又避免過多的液體及血液製品輸注造成臟器過度負擔，從而減少術中和術後併發症的發生。

2.3 術後管理

2.3.1 實際術後管理

患者術後帶氣管導管入重症監護治療病房（ICU），接呼吸機輔助呼吸，予靜脈自控鎮痛泵鎮痛。約0.5 h後患者蘇醒拔管，生命體征平穩。無不適主訴。術後第二天，轉入普通病房。患者術後無嚴重併發症發生，一周後順利出院。

2.3.2 術後可能事件分析

2.3.2.1 術後出血

大血管手術後出血常見原因除去外科原因外，還因為血管本身病變及組織結構異常。人工血管吻合處易發生滲漏，人工血管本身質量不好更易發生出血。最為嚴重的是吻合口脫開大出血，往往是致命的。此外，由於術中大量失血和大量輸血造成的凝血機制紊亂，引起術區廣泛滲血也是術後出血的重要原因。術後對出血的觀察和早期發現最為重要，本例患者如出現以下幾點可能考慮再次手術探查：①引流液量：術後1 h>10 mL/kg或任何1 h>500 mL；②出現循環休克癥狀。

2.3.2.2 呼吸系統併發症

患者高齡，手術創傷大，應激反應強烈，機體會進入一個較強烈的炎症反應期，術後肺部易出現各類併發症。患者腹部切口較大，疼痛可能會導致術後呼吸動度減弱，不敢咳嗽咳痰，做好充分的鎮痛對於肺功能的恢復可能是重要的有利因素。如患者因分泌物過多、咳痰乏力導致通氣功能的下降，必要時需藉助纖維支氣管鏡來診斷和排除氣道阻塞。由於心功能障礙導致的術後肺間質水腫也是引起術後呼吸功能障礙的主要原因之一，改善心功能、維持體液平衡和提高血漿膠體滲透壓有利於改善肺間質水腫。根據不同的肺部病理改變採用合理的呼吸機治療模式將有利於改善患者的通氣血流比異常。如患者需要1周以上的呼吸機支持需考慮行氣管切開術，這樣能更好的進行呼吸道管理。

2.3.2.3 循環系統併發症和處理

一項調查表明，圍術期的心肌缺血發生率的高峰不是在術前和術中，而是在術後患者開始清醒、吸痰和拔除氣管導管時。因此術後應積極預防心肌缺血的發生，在術後氧供依賴性心肌缺血比氧耗依賴性心肌缺血更為常見，在防治高血壓和心動過速的同時更應積極預防低血壓、貧血和低氧血症，對有心肌缺血高危因素的患者，術後Hb濃度應維持在100 g/L以上。術後需積極保溫防止寒戰。

2.3.3 術後管理實踐總結

（此處內容略）

本文作者為第二軍醫大學附屬長海醫院麻醉科韓燁、包睿、李金寶，本文已發表在《麻醉學大查房》上。

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