防誤診必讀：女性神經系統疾病中常見的眼部癥狀

編者按

研究發現女性出現神經方面疾病的幾率更高，比如偏頭痛和多發性硬化症，並且常伴隨著眼部併發症。此篇長文中就多發性硬化症、偏頭痛、甲狀腺疾病、巨細胞動脈炎以及特發性顱內高血壓所並發的眼部癥狀進行闡述。

引言

當女性患者向眼科醫生抱怨頭痛或突然出現視力問題時，醫生必須意識到這些癥狀可能提示該患者存在神經系統癥狀。眼科醫生常常是偏頭痛或多發性硬化症患者的首診醫生。

大多數神經癥狀患者都有眼科癥狀，譬如眼紅眼痛、復視和視力下降，Deborah I. Friedman教授表示通常情況下患者的主訴會提供病史信息並為進一步檢查提供指導。Jacqueline S. Winterkorn教授表示打好基本功是很重要的，如果醫生不能很好地處理神經系統所引起的視覺方面疾病，並確診一種可能的瞳孔缺陷，那麼就應該把患者轉診到神經眼科醫生。Friedman、Winterkorn和Joseph F. Rizzo 教授就神經系統功能障礙問題指出，在女性人群中神經系統疾病合併眼部併發症很常見。

多發性硬化症的眼部表現和治療

多發性硬化症是一類神經紊亂癥狀，在女性人群中發病率明顯較高，通常最初表現為視覺癥狀。Rizzo教授表示此類患者在發病之初更傾向於去眼科就診，因為他們會由於炎症而出現視神經炎或雙眼視力的喪失。Friedman教授指出多發性硬化症的最初癥狀包括單眼視力喪失合併眼球運動疼痛、復視、振動幻視、眼球震顫、背側中腦綜合征和同型偏盲。此外，還有一小部分患者表現出睫狀體平坦部炎、靜脈鞘膜炎或葡萄膜炎。一項檢查可能會顯示出視力減退、相對性瞳孔傳入障礙或者視野缺損，患者可能還會出現視盤水腫。

Friedman教授表示，神經科的主要治療可能包括靜脈注射糖皮質激素、免疫調節藥物以及針對痙攣狀態、抑鬱和膀胱功能障礙的對症治療。Winterkorn教授則表示，目前所有患有視神經炎的患者都應該常規接受MRI檢查，如果在掃描過程中發現存在多發性硬化症的跡象，即便僅有一處病變，都應該轉診到神經科進行Avonex治療。

從眼科角度分析，我們更傾向於使用靜脈注射藥物(譬如甲強龍鈉)治療此類患者，但這些治療並不能明顯癥狀。臨床上應該避免口服潑尼松，因為視神經炎治療試驗表明強的松治療會導致患者再次發生視神經炎的可能性增加。

偏頭痛

儘管偏頭痛在任何時候都可能發生，但青春期之後女性更容易罹患視覺影響的頭痛。女性和男性高峰患病率在30~50歲之間。Winterkorn教授表示研究發現女性遭受偏頭痛的困擾更顯著，因為女性患病率為男性的兩倍。發病年齡可從20歲開始，持續到50歲。

許多患有偏頭痛的患者會出現視覺異常表現或先兆，這些癥狀表現包括視物曲折或支離破碎甚至完全視覺損失。Rizzo教授表示這些癥狀其實均與「典型的偏頭痛」有關。患者常常易將這些視覺圖像改變作為偏頭痛的一部分，所以會經常去向眼科醫生諮詢病情本質。而此時眼科醫生的主要作用則是認識到這是一個偏頭痛問題，並把患者轉診到神經科。Rizzo教授還表示我們不能對每一位頭痛患者做MRI檢查，所以我們必須探索一定規則，知道何時將患者轉診給神經眼科醫生，何時可以判斷患者無事。偶爾會有一些被誤解為與偏頭痛有關的現象，但事實上可能會存在其他更嚴重的神經問題。

Winterkorn教授說到，她經常教育住院醫生必須詢問患者的視覺損失和疼痛的位置以及是否具有一致性,必須檢查任何總是發生在同一側頭痛。如果疼痛不遵循規則，如果疼痛時間比一般時間長或者總是發生在同一側，或者在疼痛期間合併視覺缺陷，那麼必須積極去尋找其他原因。Winterkorn教授還指出如果患者在沒有頭痛的情況下出現持續性視覺損失或者視覺異常現象持續時間比正常時間長，那麼就應該進行神經成像做進一步排查。

Friedman教授就眼動性偏頭痛進行闡述。這種偏頭痛可伴有復視和眼瞼下垂。頭痛首先引起眼疲勞症，之後伴隨動眼神經麻痹，這些癥狀可能會持續到疼痛消退後的幾周。引起這些癥狀的原因很可能是炎症，而不是偏頭痛。雖然目前沒有針對視覺異常的具體治療方法，但可預防性治療或對症治療偏頭痛。使用Verapamil通常可以有效治療短暫性單眼視力喪失。

甲狀腺相關眼病

甲狀腺相關眼病（Graves病）的患者群主要為50~60歲女性，可能與甲狀腺異常有關，通常因乾眼症而被發現。此類疾病病程通常會持續18個月，患者可出現眼部乾澀、眼瞼收縮、眼瞼紅斑和眼球突出、復視，以及視神經病變性視力下降。

Rizzo教授指出，在甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退或甲狀腺功能正常的情況下，均可發現Graves眼病，所以這兩種情況具有相關性但並非直接相關。Rizzo教授表示Graves眼病患者通常會因為眼表問題而感到不適，所以會有輕微的慢性不適，此外化妝品問題也會使眼部癥狀突出。Friedman教授指出患者通常會出現眼睛發炎、眼乾眼澀等癥狀，包括復視和眼周疼痛等。一項眼科檢查可能會顯示角膜暴露、結膜注射、眼外肌、單側或雙側性侵犯、眼球運動受限、眼瞼收縮、眼瞼遲滯、眼瞼紅斑或水腫等情況。Winterkorn教授說到，患有甲狀腺相關眼病時甲狀腺抗體會攻擊眼部肌肉，而眼部肌肉繼而會被淋巴細胞浸潤。因此眼部肌肉表現為紅腫，且無法收縮，繼而出現復視。這三位神經眼科教授都認為，在最嚴重的情況下，炎症可能會造成肌肉腫脹而壓迫視神經，最終造成視覺損失。

Friedman教授認為，治療方式應以潤滑和修補避免復視為主，還包括放射治療和眼眶減壓手術。一些情況下還可使用糖皮質激素，儘管關於糖皮質激素的功效還存在矛盾。雖然視神經病變的癥狀並不常見，但所有處於活動期的患者均應每隔幾個月進行常規視野檢查。對於尚未確診的甲狀腺疾病，應該對患者進行相關評估，治療甲狀腺疾病通常對眼科癥狀沒有顯著影響。

巨細胞動脈炎

60歲或60以上婦女出現巨細胞動脈炎癥狀時也會直接於眼科就診。

Friedman教授提及，某些有早期視覺癥狀的患者會於內科、牙科、精神病科或神經科就診並尋求治療，這些癥狀都很模糊，需要引起高度懷疑。這些視覺癥狀包括黑矇、復視和缺血性視神經病變所致的突然視力喪失。其他癥狀還包括頭痛、下頜疼痛、頭皮敏感和疼痛、發燒、體重減輕、肌痛和關節痛以及盜汗。Winterkorn教授舉例到，有一例75歲女性典型病例，表現為關節炎開始惡化，疼痛和疼痛無處不在。咀嚼時下顎會感到疲勞，因為頭皮敏感所以不能穿套頭服裝，因為頭皮疼所以不能梳頭。因為嚴重的頭痛出現視力模糊。甚至如果不立即使用糖皮質激素治療，患者很快就會失明。

Friedman教授指出眼科醫生應該立即使用糖皮質激素，然後檢查血沉、C反應蛋白、血小板計數以及完整血細胞計數，並在1周內安排顳動脈活檢。如果在行醫過程中遇見患者抱怨疼痛，應該聯想到顳動脈炎。這種疾病很普遍，尤其是在80歲之後，並且隨著年齡的增長，其發病率會越來越高。此時必須通過詢問患者下顎咀嚼時是否存在感到疲倦、頭皮是否過度敏感度、是否存在頭痛，但如果有任何跡象表明患有顳動脈炎，應該立即給予強的松治療，然後再進行病情詢問，因為此類患者在任何時候都可能會因為缺血性視神經病變而失去視力。

特發性顱內高血壓

特發性顱內高血壓主要是一種對育齡婦女影響極為嚴重的疾病，但也存在一些非典型性病例。Friedman教授表示此類疾病的最初癥狀主要包括頭痛、短暫而頻繁的視力模糊，單側或雙側脈衝性耳鳴、復視和畏光。此外，其他的神經系統癥狀包括頸部和背部疼痛以及神經根疼痛。

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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