6種膽囊非腫瘤性病變的MR表現

01

膽囊結石

膽囊結石成因非常複雜。已知的肯定危險因素包括年齡、性別、妊娠、種族、肥胖等。根據其膽固醇含量不同，分為：膽固醇結石（膽固醇含量＞70%）；膽色素結石（膽固醇含量混合性結石（含量30%~70%之間）。以膽固醇結石最常見。結石壓迫引起膽囊炎性慢性穿孔，可形成膽囊腸瘺；結石對膽囊壁的長期刺激亦可誘發膽囊癌。

MR表現：

膽囊結石的MR特徵表現為膽囊內見呈圓形、橢圓形小石子或聚集成堆的石榴籽狀結構，T1WI、T2WI常呈低信號，邊緣清楚。T2WI及MRCP上，在周圍高信號膽汁襯托下，充盈缺損的結石往往能得到清晰的顯示。但膽囊泥沙樣結石則主要靠T2WI顯示,MRCP顯示不理想。MRCP結合T2WI對膽囊結石診斷的準確性高達80%~90%。

討論：

大部分膽囊結石因其形態及信號特點易於診斷，但由於結石成分複雜時信號表現多樣化，對診斷造成一定困難，所以必要時可強化掃描除外腫瘤性病變，所有結石均無強化。

附 Mirizzi綜合征

膽囊結石嵌頓於膽囊頸或膽囊管，壓迫肝總管而發生的膽管梗阻綜合征，分為兩型：Ⅰ型為單純肝總管梗阻；Ⅱ型為形成膽囊肝總管瘺。

鑒別診斷：

膽囊結石表現不典型時亦應與膽囊息肉、腺瘤、腺肌病甚至膽囊癌鑒別，結石的特點一般各序列低信號，邊界清晰，增強未見強化。而膽囊隆起性病變均有不同程度強化。

02

急性膽囊炎

急性膽囊炎是膽囊結石最常見的急性併發症。80%~90%由膽囊結石引起膽囊管梗阻而發生的膽囊急性炎症，稱結石性膽囊炎。

臨床上急性結石膽囊炎女性多見。常見原因是結石嵌頓於膽囊頸或堵塞膽囊管，結石直接損傷黏膜，膽汁排出受阻，進一步濃縮，損傷黏膜，水腫甚至壞死。致病菌以大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主，常合併厭氧菌感染。急性非結石性膽囊炎多見於老年男性，常發生於嚴重創傷、手術、休克、糖尿病患者。

MR表現：

T2WI常表現為膽囊壁增厚、膽囊增大和信號強度增高、膽囊窩積液及鄰居肝組織水腫。膽囊壁厚度常大於3mm，但常因膽汁淤積、膽囊內壓力增加而並不顯著。T1WI膽囊壁及膽囊腔常表現為顯著低信號，但膽汁可因濃縮而在T1WI表現信號增高，甚至分層現象。增強膽囊壁顯著強化且連續、光整。非對稱性膽囊壁伴斑片狀不連續強化常提示壞疽性膽囊炎。氣腫性膽囊炎常由於膽囊腔或膽囊壁積氣而易於診斷。

討論：

典型臨床癥狀結合病史和MR表現，診斷急性膽囊炎不難。急性膽囊炎伴局限性或瀰漫性的腹膜炎常提示膽囊穿孔可能。膽囊穿孔亦可引起腸管腫脹與腹膜增厚、腹腔或胸腔積液。

鑒別診斷：

低蛋白血症所致的膽囊改變：常有肝炎、肝硬化及反覆的腹水，膽囊壁厚均勻，往往合併膽囊窩積液，無急性膽囊炎癥狀與體征。

慢性膽囊炎急性發作：膽囊可腫大，形態常不規則，壁厚較均勻，增強後不均勻強化，大部分囊壁強化程度較急性膽囊炎低。

03

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎是膽囊持續、反覆發作的炎性過程。90%患者伴有膽囊結石。病理特點黏膜下或漿膜下纖維組織增生伴單核細胞浸潤，隨著炎症進展，膽囊與周圍組織粘連，膽囊萎縮並失去功能。臨床表現不典型，多有膽絞痛病史。

MR：

膽囊體積縮小，呈收縮狀，膽囊壁多呈瀰漫性增厚、不規則，厚度不超過4mm，可部分或全部鈣化，增強膽囊壁輕度均勻強化，延遲掃描強化更顯著，膽囊內壁光整，外壁可依程度呈不規則，甚至與周圍組織緊密粘連。臨近肝實質常無異常強化。鈣化膽囊壁及膽囊內結石則無強化。

討論:

慢性膽囊炎膽囊壁瀰漫性增厚，強化較均勻，且內壁光整。膽囊壁可有不同程度鈣化，當全部膽囊壁鈣化時稱為之瓷膽囊，此時CT顯示更佳。瓷膽囊患者膽囊癌的風險增加。增強上膽囊壁出現結節樣強化組織，且該結節在延遲期上顯示更佳時，應警惕惡性的可能。

鑒別診斷：

需要與後壁的膽囊癌鑒別。膽囊癌壁增厚顯著且不規則，囊壁厚度常不超過5mm，囊壁僵硬，膽囊可變形。增強後強化開始早且有延遲強化。慢性膽囊炎不論膽囊壁呈均勻或不均勻增厚，內壁多較光滑，增強後囊壁通常為均勻緩慢強化，延長強化更明顯。

04

膽囊腺肌症

膽囊腺肌病是一種相對常見的膽囊病變，發生率約5%。病因不明，相關危險因素包括：感染與結石、膽囊膽管發育異常、膽囊動力障礙與膽囊壓力過高。

本病是一種由膽囊上皮增生和肌層肥厚，伴黏膜深入肌層甚至穿過肌層達漿膜面形成R-A竇為特徵的良性病變。大體標本表現為膽囊壁不同程度的局限性或瀰漫性增厚，黏膜面不規則，可伴有慢性炎性改變及膽囊結石，切面可見膽囊壁內伴有大小不等的囊腔，囊腔內充填膽汁，偶見小結石。根據其累及膽囊壁的範圍分為3型：局限型，位於膽囊底部，呈局限性隆起，最常見。節段型，位於膽囊頸或頸體交界處的環形或半環形管壁增厚及管腔狹窄。瀰漫性，病變累及整個膽囊，膽囊厚達正常囊壁的3-5倍，該型最少見。臨床上常無癥狀，由於該病常伴膽囊結石及膽囊炎，所以有類似癥狀。

MR：

本病呈局限或慢性膽囊壁增厚，增強後動脈期黏膜強化，門靜脈期強化範圍擴展，延遲後強化範圍進一步擴大，漿膜強化，在增厚強化膽囊壁的襯托下，更凸顯出點、囊狀低信號的R-A竇。觀察R-A竇對該病明確診斷具有重要價值。R-A竇一般直徑3-7mm，由於芹充填膽汁，T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強無強化，薄層T2WI壓脂甚至優於增強掃描。MRCP中R-A竇形象呈為珍珠項鏈征，優於增強MR和CT。

討論：

膽囊腺肌病是一種膽囊壁局限或瀰漫增厚並R-A竇形成的特徵的非炎性、非腫瘤性良性病變。

鑒別診斷：

膽囊癌:膽囊壁局限性增厚或一側壁增厚，特別特別是外壁不規則增厚時，應警惕膽囊癌。局限性病變增強後呈全程強化而無早期強化是支持膽囊癌診斷，瀰漫性膽囊癌增強後以不均勻強化及漿膜強化為主，而膽囊腺肌病則呈黏膜增強強化。

膽囊息肉/腺瘤：需與局限型膽囊腺肌病鑒別，但無論局部病變如何相似，臨近的膽囊壁正常時均不考慮膽囊腺肌病。

慢性膽囊炎：膽囊體積小，囊壁強化不明顯。

黃色肉芽腫性膽囊炎：膽囊囊壁有小膿腫，增強後膿腫壁強化，而膽囊腺肌病的R-A竇無強化。

05

黃色肉芽腫性膽囊炎

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種少見的、特殊類型的膽囊慢性炎，臨床發病率低，以中老年多見，平均發病為44-52歲。

是局限或瀰漫性的破壞性的膽囊炎症，屬良性病變。發病機制可能是炎症侵犯膽囊壁，使R-A竇破裂或囊壁黏膜壞死潰瘍，膽汁滲入膽囊壁內，在降解過程中產生膽固醇和磷脂，誘發組織細胞再生并吞噬其形成泡沫細胞，炎性反應又促使炎性細胞、嗜酸性粒細胞浸潤及纖維母細胞增生，形成肉芽腫結節，從而形成黃色肉芽腫性膽囊炎特有的黃色肉芽腫結構。

MR表現：

局限或瀰漫性的膽囊壁增厚、局限狹窄，增強掃描可見強化，若膽囊囊壁內小膿腫，在T1WI為低信號，T2WI則為灶狀高信號。

討論：

黃色肉芽腫性膽囊炎病理上呈局限灶或瀰漫性的壞死性炎性改變，可見黃色瘤樣泡沫細胞、纖維瘢痕形成和蠟樣質色素肉芽腫，由於其癥狀與體征無特異性，所以僅靠影像學診斷較困難。

鑒別：

膽囊癌：膽囊內壁不光滑，病變侵犯黏膜線，發現肝轉移或淋巴轉移時支持膽囊癌診斷。膽囊壁厚且病程較長，膽囊內壁光滑，黏膜線連續，膽囊壁內結節，T2WI表現為顯著高信號，則支持黃色肉芽腫性膽囊炎診斷。

膽囊腺肌病：R-A竇充填膽汁，T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強無強化。黃色肉芽腫性膽囊炎囊壁則為小膿腫，T1WI為低信號，T2WI為高信號，與囊壁分界模糊，增強後小膿腫壁可強化。

06

膽囊息肉樣病變

膽囊息肉樣病變是形態學名稱，泛指膽囊黏膜局限性隆起或膽囊腔內隆起樣病變，影像表現像似，病理可區分良惡性20餘種。

MR表現：

1.膽固醇息肉常表現為膽囊內與囊壁相連的多發點狀、小結節狀及息肉狀異常信號，增強後有強化。

2.腺瘤性息肉呈單髮結節狀、絨毛狀或桑椹狀，有蒂或呈廣基底與膽囊壁相連，T1WI為低信號、T2WI為等信號或高信號，增強後強化明顯。

3.炎性息肉為單發或多發的廣基結節，T1WI為低信號，T2WI為高信號。增強較均勻明顯強化，周圍膽囊壁常增厚伴強化。膽囊息肉由於病變較小。常規MR及MRCP顯示不理想。薄層、小視野及增強能提供更多信號。

討論：

膽囊息肉樣病變包括多種形態相似的病變，部分可發生癌變，需與早期膽囊癌鑒別。以下為惡性病變的危險因素：直徑大於1cm，年齡大於50歲，單發病變，廣基底，息肉逐漸增大合併膽結石。

鑒別：

膽囊癌：腔內型膽囊癌易與息肉混淆，膽囊癌無蒂，廣基底與膽囊壁相連，其基底部膽囊壁常見破壞。極早期膽囊癌與息肉鑒別困難。

膽囊附壁小結石：無蒂，T1WI為低信號或高信號，T2WI為低信號，增強後無強化為主要鑒別點。

來源：新鄉醫學影像

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