整形外科解讀：99-88 燒傷手的管理

手的灼傷仍然存在問題。 儘管對於手部功能的保存更多地關注於嚴重燒傷的患者，但雙手顯然不如挽救患者的生命重要。 這導致手的最初忽略，並且由此產生的手功能通常很差。 此外，手可能難以重建，因為損傷不僅涉及皮膚，還涉及肌腱，關節和骨骼。 一旦發生瘢痕攣縮，運動恢復幾乎是不可能的（圖88.1）。 因此，最初的管理是最重要的，以允許以後重建功能性手。 本章介紹早期管理，但重點是後期重建，因為這是整形外科醫生最常涉及的部分（第16章）。

早期管理

無論是意外抓住高溫物體還是保護自己免受來自汽車散熱器的火焰或蒸汽（第15章），手經常會受到熱損傷。手上的皮膚相對較厚，需要大量的熱量才能產生全厚度燒傷。通常根據深度對燒傷進行分類。一度燒傷淺表並涉及表皮層。這種類型的燒傷的例子是晒傷，這些燒傷會在2至3天內自發癒合而不留疤痕。二度燒傷深度居中，涉及表皮和一部分真皮層。這些類型的灼傷分為淺表部分厚度損傷和深部分厚度損傷。表面二度燒傷破壞表皮和真皮的上層，表現出皮膚起泡，並將在7至10天內自發癒合，疤痕最小。深度二度燒傷破壞表皮和更深層的真皮。這些燒傷慢慢痊癒並形成明顯的疤痕。這兩種二度燒傷都是痛苦的。三度燒傷（或「全層燒傷」）涉及表皮和真皮的所有層，並破壞皮膚的所有生髮元素。在這些傷害中，皮膚看起來像皮革並且是麻醉劑。這些三度燒傷需要某種類型的覆蓋，因為沒有能力使皮膚重新上皮化。四度燒傷涉及更深的結構，甚至可能會損傷骨骼。這些類型的燒傷最常見於電傷。

一度燒傷的識別通常很容易，但是深度二度和三度燒傷的患者會遇到困難。 雖然正確的管理至少部分是基於對燒傷深度的準確評估來預測的，但在早期階段這可能相當困難。 在大多數情況下應允許在2周內痊癒，但通常通過早期切除和移植來更好地控制更深的灼傷。 表面二度燒傷通常起泡。 當水泡清創時，下面通常會有粉紅色，潮濕的真皮組織。 一旦發生水皰清創，更深的二度燒傷通常會有更深的白色和乾燥的外觀（深層真皮）（圖88.2）。

手部灼傷的初始治療包括輕輕清潔異物和皮膚鬆弛的灼傷。作者希望用18G針放氣完整的水泡，以便在可能的情況下使表皮真皮處在燒傷處。如果免疫接種不及時，應確定破傷風免疫的狀況，並給予加強者。一旦燒傷被清除，應該嘗試確定傷害的深度。應該允許大多數二度燒傷癒合，但是如上所述，應該考慮進行較早的切除和植入時更深的二度燒傷和三度燒傷。在大面積燒傷的情況下，這可能是不可能的，但在手部較小的灼傷中，早期切除較深的燒傷和移植可以產生最佳的功能結果。一旦燒傷被清除，它們被抗生素霜覆蓋並且一件輕的敷料。大多數門診患者接受磺胺嘧啶銀霜，但任何類型的抗生素軟膏（慶大黴素或莫匹羅星）都可能適用於較小的灼傷。傳統觀點一直是提供口服抗生素的短期療程，但除非有臨床證據表明有感染，否則沒有數據支持這一點。手部灼傷應該在功能位置進行松解，手腕伸展，掌指關節屈曲，指間關節伸展。然而，保持手部和手指的運動是很重要的，因此夾板應該經常拆除，而且手指既主動又被動地移動。作者更喜歡在早期護理手部灼傷時接觸物理治療師，因為他們可以幫助日常傷口護理，並確保手指保持移動。

圖 88.1.? 60％全身表面積（TBSA）燒傷患者的手，在燒傷部門進行管理。 A.手掌視圖。 手指沒有動作，感覺不好。 B.背視圖。

圖 88.2.? 手和前臂的火焰燃燒。 A.清創前。 B.清創水泡和無生命的皮膚後。 注意與手腕和前臂有關的區域發白。 這些區域是深度二度燒傷，而周圍的粉紅色區域更表淺。

表面燒傷的手通常應在2周內癒合，並且在此期間手指必須保持移動。 替代敷料的一種方法是用抗生素霜覆蓋手，並將其放置在外科手套或用於治療燒傷的各種可用手套之一中。 這可以讓手部運動，同時保持燒傷濕潤並與抗生素接觸。 這種治療一直持續到燒傷癒合。 如果燒傷在2周內不癒合，可能需要移植（圖88.3）。

植皮

儘管大多數灼傷被分裂厚度的皮膚移植物覆蓋，但手部灼傷通常用全厚度移植物更好地控制。特別是，如果用全厚皮膚移植物覆蓋手指（特別是紙漿）和網狀空間的燒傷，通常會更加有效，並且如果可能的話，應該考慮儘早做到這一點（圖88.4）。假設肌腱沒有失去覆蓋的表皮，手背可以毫無困難地覆蓋分裂厚度的皮膚移植物。這些移植物的功能障礙很小，但如果使用分層皮膚的薄層移植物（圖88.5），美容效果通常會更好。在深度燒傷中，可以使用一種皮膚替代物來允許較厚??和可能更柔韌的覆蓋物。這些產品的問題是在放置分裂厚度移植物之前需要它們「血管化」。這需要固定並且延長了固定的總時間，因為一旦植入皮膚移植物後手需要固定。出於這個原因，作者不確定他們是否提供了優勢。

圖 88.3.? 蒸汽燒傷3周後背前臂。 請注意，手和前臂已癒合，而近端前臂（事後看來是全厚）現在正在造粒。 該區域需要植皮。

圖 88.4.? 火焰燃燒的孩子。 A.在篝火落下後，十八個月大。 指尖，中指和無名指的紙漿有全厚度燒傷，從三個腳趾的尖端用全層皮膚進行清創和移植。 B. 5歲同樣的孩子。

圖 88.5.? 患者狀態的手在用分層厚度皮膚的片移植物進行皮膚移植後的手。 注意移植物的質量和優秀的美容效果方面。

手部的中等和深度灼傷需要儘早進行切除和移植。為了預防僵硬和關節攣縮的發展，「切向切除」技術在手背切除燒傷並避免切除活組織方面是有用的。使用Weck刀片（手柄上的直刀）或用於此目的的較大刀（Humby刀，Blair-Brown刀等）中的一種，將薄片切成薄片。刀片配有防護裝置以控制切除深度。薄層順序切除，直到組織出血。使用這種技術可以防止去除下面的活組織，但可以從燒傷的效果中去除所有不能活的組織。如果切除區域相對較小並且可以獲得足夠的止血，則在切除時該區域應該被分裂的皮膚覆蓋。在較大切除面積的情況下（即整個前臂），最好是獲得主要出血點的止血並包裹該區域以允許完全止血。在感染傷口的情況下，應延遲移植直至獲得傷口控制。

分層厚度的皮膚移植物通常用封閉的敷料在術後進行治療，但在手中，以「開放」的方式管理這些移植物可能是有效的。手可以放在夾板上，背部移植物保持開放狀態，以便觀察。這對於將手術移植到背部手中特別有用。如果亞體液收集，可通過將流體「滾動」到移植物邊緣（如果它靠近周邊）或通過用18G針釋放液體收集區域來移除。這些移植物在2到3周內有足夠的「攝取」開始運動。需要將這些患者在「功能位置」（指間關節伸展和掌指關節彎曲）之前固定，直到移植物採取措施來幫助防止在不可取的位置進一步發生關節攣縮。在重建動作的同時，在術後期間進行夾板也很重要，通常在夜間或不活動期間完成。未能正確夾板這些患者可能導致嚴重的疤痕後遺症，如圖88.1所示。

燒傷後重建

手部燒傷的最終功能結果仍然存在問題，這是由於未接受燒傷，分裂厚度皮膚移植物下的攣縮以及未使用的關節攣縮。 通過適當的傷口護理，移植，術後夾板和物理治療，更好的初始護理可以減少這些問題。 儘管如此，尤其是在體表面積大的患者中，手部燒傷疤痕攣縮繼續造成困難。 皮膚攣縮可導致關節僵硬和退化，並且可能需要切除所涉及的指。

手掌和掌側指攣縮通常可以通過切開/切除疤痕和放置全層皮膚移植來控制。由於與劈裂厚度移植物相比，攣縮度降低，全厚度移植物在這種情況下是優先選擇的。供體部位包括任何未燒傷的皮膚，但作者更喜歡使用手臂或髂嵴的皮膚。這些區域為大多數人提供無毛皮膚，而頂部區域的顏色匹配幾乎不如從腹股溝收穫的較深的移植物。疤痕區域的簡單切開釋放攣縮區域，牽引力施加於所涉及的手指直至長度恢復。放置適當大小的全厚度移植物，用綁定式搖枕固定3周，並且在此期間手的那部分是鬆散的。全部或部分移植失敗可能會導致再次收縮，因此需要非常小心以最大限度地移植移植物。在手掌攣縮時，瓣覆蓋可能是最佳選擇（圖88.6）。

第一個網路空間的攣縮在燒傷後很常見，並且導致手功能方面的重大問題。 儘管全層移植可以獲得成功，但大多數患者最好使用放置在網路空間中的瓣以防止再次攣縮。 選項包括帶蒂的橈側前臂和腹股溝蹼和側臂遊離皮瓣。

燒傷背側近側指間關節（PIP）關節面臨獨特的挑戰。 皮膚破裂和伸肌腱機制喪失導致難以處理的燒傷後的布頓 - 尼爾氏畸形。 背部PIP關節上的皮膚開始很薄，而且在燒傷後更加脆弱。 通過這種可憐的皮膚覆蓋在關節上操作是困難的，並且許多患者在解決胸花畸形之前需要全層皮膚移植或皮瓣覆蓋。 已經提出了多種程序，包括縫合側筋和肌腱移植，但所有這些程序的結果是不可預測的。 PIP關節在功能位置（在40°至50°屈曲範圍內）的關節固定通常是最合適的管理。 關節固定術所需的骨縮短可使皮膚覆蓋範圍得到控制，而不會有太多困難。

手指之間的背側網路空間攣縮（在第二至第四網路空間中）在燒傷後也是常見的，表現為手指之間的背側網。 這可能涉及或不涉及涉及的手指之間的自然網。 已經提出了各種方法，但大多數外科醫生更喜歡z-成形術。 背帶通常在四片反向z形成或「跳躍式」z形成的情況下釋放。 如果做不到這一點，可以釋放疤痕環區域並放置小的全層皮膚移植物，但是在該區域移植可能會造成問題。 有時候，燒傷非常嚴重以至於局部合併發展。 釋放這種情況需要使用局部瓣（用於網路空間和相鄰的手指）和全厚度移植物。 合理釋放疤痕與其在規劃和執行中的先天性合理釋放沒有多大區別。

指截肢的管理與其他截肢類似。 如果大多數手指存在，則不需要治療。 但是，如果雙手嚴重燒傷並喪失多指，重建拇指或指可能是合適的。 腳趾轉移可能需要事先使用皮瓣覆蓋手部。 作者更喜歡在這種情況下使用帶蒂的腹股溝皮瓣，這樣不需要微血管吻合就可以改善包膜（並且留下所有可用的血管用於稍後腳趾轉移）。

拇指的損失對手部功能可能是毀滅性的，並且通過對其餘的手指或腳趾轉移進行聚合來進行管理。 功能性拇指可以用縮短的食指製成，只要運動和長度可以允許與其餘手指相對。 如果不這樣做，微血管腳趾移植可能是必要的。 同樣，在丟失多指的情況下，第二腳趾的傳輸可以恢復指功能（圖88.7）。

圖 88.6.? 手掌攣縮。 A.右手掌嚴重攣縮。 B.釋放並放置薄側臂遊離瓣。 C.釋放和遊離皮瓣放置六個月後。

長期管理包括繼續治療，直到疤痕成熟並且攣縮完成。 這很容易需要6個月到1年的時間。 按摩和運動是治療的主要方法。 壓縮手套可以有助於減少疤痕，但必須適合防止皮膚破損和其他問題。 由於疼痛和功能限制，患者經常不穿其服裝。 在對燒傷患者進行初步護理以減輕持續性瘢痕攣縮的影響之後，應密切隨訪。

圖 88.7.? 雙腳趾轉移。 A.消防員，他的右手因燒傷而失去了所有的手指。 在兩秒腳趾轉移後6個月就可以看到他。 他需要一個帶蒂的腹股溝皮瓣作為第一階段以提高覆蓋率。 B.轉移腳趾的彎曲。 作為消防員，病人已經恢復了全部工作。

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參考：Grabb and Smith"s Plastic Surgery (7th Revised edition)