血管造影在消化道出血診治中的臨床價值

摘要：消化道出血是消化系統中常見的急重症疾病，嚴重威脅患者生命安全。傳統的檢查方法包括胃腸鏡、膠囊內鏡、消化道鋇餐、放射性核素掃描等，各有其優勢及局限性。血管造影以創傷小、定位精準、止血迅速等優勢，成為繼內科藥物及外科手術治療的第三種選擇。本文針對血管造影在消化道出血中的定位定性診斷、靶向栓塞、置管藥物泵入治療及相關併發症進行總結，闡述其在消化道出血中的臨床價值。

消化道出血是臨床常見的急重症疾病，其中以血管源消化道動脈性出血在臨床中的診斷及治療最為棘手，常以病灶小、出血量大、難以定位及反覆出血為主要特點，死亡率較高。隨著數字減影及介入技術的大力發展，這一類出血的檢出率逐年提高，同時進行靶向血管栓塞及縮血管藥物持續灌注，止血治療效果也得到明顯提升，本文就血管造影(DSA) 診斷及介入栓塞治療在血管源性消化道出血中的臨床價值作一概述。

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消化道出血的病因及檢查方法

消化道出血根據其解剖位置以屈氏韌帶為界，分為上消化道出血及下消化道出血，常見的病因包括消化性潰瘍、胃癌、賁門撕裂綜合征、Dieulafoy 病、憩室、血管畸形、大腸腫瘤等。目前臨床常用的檢查方法包括胃腸鏡、膠囊內鏡、消化道鋇餐、放射性核素掃描等，不同的檢查方法有其相對的局限性。而血管造影以創傷小、定位精準、止血迅速等獨特的優勢，成為消化道出血診斷和治療的重要手段。

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DSA檢查在消化道出血中的定位及定性診斷

DSA 是通過導管在動脈內注入造影劑，根據造影劑在血管腔內的影像或異常聚集、溢出，從而判斷是否有病變、病變性質及是否有出血。文獻報道，消化道出血時直接顯示造影劑外溢的陽性率為60% ～70%，其主要優勢在於精準定位。一般在有活動性出血( 出血量達到0.5ml/min)時，能夠顯示造影劑外溢的征像，從而進行定位診斷。另外，血管造影還可通過顯示基礎病變異常血管的形態、大小、分布、範圍及與周圍血管及器官的關係等間接徵象，進行定性診斷。不同病因的出血在DSA 下的表現形式也各不相同。血管畸形出血在DSA 主要表現為血管叢增多、結構紊亂，末梢血管呈杵狀樣擴張或迂曲，部分可表現為動脈期靜脈早顯，呈「雙軌征」，靜脈期則出現系膜緣腸壁內靜脈擴張、迂曲。動脈瘤可分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。造影表現為限局性突出於血管之外，邊界清晰、銳利，密度與血管腔相同，破裂出血時可見造影劑溢出瘤體之外。有時在瘤腔內可見渦流，或造影劑滯留。腫瘤性出血則表現為粗細不等的腫瘤血管，實質期染色呈團狀染色，還可見血管狹窄、僵直等徵象。慢性炎症及潰瘍病造影時可見小血管叢局限性增生，造影劑片狀滲出、積聚。腸道憩室出血時表現為造影劑外溢充滿憩室腔並進入腸腔，緩慢消失，出血間歇期則表現為紊亂的血管突出於腸道血管輪廓。

另外，受到各種因素的影響，血管造影的檢出率也不盡相同。這主要與病變的部位、性質、出血量及出血速度、選擇造影的時機、造影技術及設備、造影前止血藥物的應用等因素有關。一般來講，血管性疾病、腫瘤，在活動性出血、出血量較大，且術前無用藥時檢出率較高。而炎性病變、憩室、息肉，在出血停止或間歇期、術前運用止血藥的情況下，尤其是下消化道出血，檢出率可低至20%。

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血管介入治療在消化道出血中的臨床應用

血管介入治療消化道出血可分為栓塞治療及縮血管藥物持續灌注治療。栓塞治療是通過血管造影精準定位後，超選到破裂出血的末級分支血管，注入栓塞劑，減少或阻斷其血流，降低病變血管壓力，促進出血部位血栓形成，往往可達到立竿見影的止血目的。在不具備栓塞條件時，可在動脈內灌注垂體後葉素、血管加壓素等縮血管藥物，也能夠達到很好的止血效果。介入前應嚴格掌握其手術適應證，臨床上經藥物、內鏡止血等內科保守治療無效的消化道出血及年齡大、心肺功能差或急性上消化道出血無法耐受手術者，均可考慮行介入治療。

血管介入栓塞治療時栓塞劑的選擇非常重要，目前臨床上使用的栓塞劑種類較多，明膠海綿及自體血凝塊是最早期運用於消化道出血的栓塞劑，隨著材料的不斷改進，除上述兩種仍在使用以外，目前主要用於消化道出血的栓塞劑包括有彈簧圈、聚乙烯醇( PVA)顆粒，另外還包括有碘化油、無水酒精等液體栓塞劑。彈簧圈作為永久性栓塞劑，主要優點是能透過X 射線，廣泛用於血管畸形及動脈瘤，同時能夠實時監測有無位移的情況，精準釋放，還可作為外科手術定位標誌，儘可能減少切除腸管的範圍。明膠海綿、自體血凝塊及PVA 顆粒均為不透X 射線栓塞劑，相比於彈簧圈，不能夠監測最終定位情況，無法精準釋放，需根據術者的經驗靈活掌握，主要缺點就是可能造成過度栓塞或異位栓塞，導致相關併發症。其中明膠海綿栓塞可維持7～21d，在急性出血期栓塞血管後能自發再通減少器官損傷，多應用於非腫瘤及非血管畸形性出血。液體栓塞劑一般很少用於消化道出血。根據不同消化道出血的病因及部位，所選擇的栓塞劑也不同。上消化道大出血時，如胃十二指腸動脈、膽囊動脈破裂出血，由於血管內經較粗，血流速度較快，可選擇明膠海綿及彈簧圈進行永久性栓塞，一般採用大小為1mm×1mm×1mm、2mm×2mm×2mm 的明膠海綿顆粒或2mm×2mm×8mm 的明膠海綿條，不鏽鋼彈簧圈採用的尺寸為30mm×3mm或50mm×3mm。

上下消化道出血由於各自的解剖學特點，採取的介入治療方法不同。上消化道的供血豐富，側支循環較多，一般栓塞後不易發生胃壁及腸管的缺血栓塞，即使栓塞一支血管，鄰近的側支也可代償，故一般上消化道出血的介入治療可首選明膠海綿顆粒和( 或) 鋼圈栓塞。而下消化道的血管解剖結構相比於上消化道更加特殊，其腸管主要由腸系膜上、下動脈供血，再發出各級分支血管，在到達腸管前形成多級的弓動脈，最後由終末的弓動脈再發出2～3支更細小的直動脈進入腸管，而各直動脈之間並不相通，無法形成側支循環，故下消化道出血行栓塞治療時一定要慎重，要求選擇末級的弓動脈進行栓塞，盡量縮小栓塞的範圍，避免腸道大面積缺血壞死，如造影發現空迴腸和結腸出血，栓塞水平嚴格控制在出血動脈近端，栓塞範圍控制在4～5支直動脈，如果遇到腸系膜上動脈吻合支細小，導管超選擇困難則選擇外科手術治療。但隨著數字減影技術的發展及微導管的應用，目前下消化道出血介入栓塞成功止血的報道也越來越多。

介入栓塞治療的併發症主要包括腸道缺血壞死、異位栓塞及再出血。腸道缺血壞死時，臨床表現為腹痛、腹脹、腹瀉及輕到中度發熱。異位栓塞是指栓塞劑隨血液的流動沖至遠處，誤栓塞了非靶器官，造成非靶器官的缺血壞死，有時較腸道缺血病情更加兇險緊急，甚至在短時間內就可導致患者死亡，若出現相關臨床癥狀，需立即行胸腹部增強CT 等檢查，明確有無異位栓塞，並立即採取對應措施。介入栓塞再出血相關的危險因素主要包括栓塞術前輸注紅細胞懸液量大、栓塞材料、術前出凝血功能異常、雙重血供部位出血及選擇動脈栓塞時間長等。

除了上述介入栓塞治療方式外，對於一些造影無法明確的出血部位，導管無法超選到終末端分支血管，尤其是下消化道出血側支循環較少的消化道出血，還可進行介入藥物灌注治療。相比於全身用藥，灌注治療局部血葯濃度較高，能夠達到更好的止血效果，且不良反應更小，採用同軸微導管技術，超選擇插管至出血靶動脈灌注是治療成功的關鍵。臨床上常用的縮血管藥物主要為血管加壓素，它是由垂體後葉素產生的一種水溶性物質，具有迅速收縮小動脈級小靜脈的作用，使局部血栓形成，達到止血目的。但要選擇適量的藥物劑量及濃度，否則可能會影響其治療效果或造成腸道缺血壞死，起始劑量一般為0.2U/min，維持20min後再次造影，若血管管徑明顯收縮，但毛細血管仍保持良好的血流、未再有造影劑外滲徵象，則表明灌注有效。然後固定、留置導管返回病房繼續予以輸液泵維持當前劑量持續泵入治療，持續12～24h可複查血管造影，若出血仍未控制，可增加藥物劑量至0.3～0.4U/min，若效果仍不理想，則可考慮予栓塞治療，一般認為0.6U/min是持續灌注治療的最大安全劑量。如血管造影或臨床癥狀表明出血已經控制，則可逐漸減量，一般每6～8h減少0.1U/min，直到完全停止，停止後仍可保留導管24h，若病情無反覆，則可拔管。另外，有的學者還嘗試使用生長抑素進行灌注治療，它可以很好地減少內臟血流量，降低側支循環的血流速度和壓力，也能夠取得較好的止血效果。目前沙利度胺用於消化道止血方面的研究也逐年增多，尤其是治療腸道血管畸形、遺傳性毛細血管擴張症出血，其止血機制是在分子層面抑制Notch1、DII4 mRNA及其蛋白的表達，低濃度時抑制Ang-2的表達，通過調節轉化生長因子及血小板聚集因子，從而抑制血管生成，達到止血目的。

雖然藥物灌注治療可取得較好的臨床效果，但其不良反應也不可忽視，主要併發症包括有胸悶、腸道缺血至痙攣性腹痛、甚至腸壞死，全身不良反應可繼發高血壓、心肌梗塞、心律不齊及心力衰竭等。若在用藥期間腹痛持續達30min以上者，應考慮腸道缺血，必要時需立即行腹部增強CT或血管造影檢查，明確有無血栓形成，並減小藥物劑量或停葯。若出現全身不良反應，則需立即停葯，對症處理。

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結論

血管造影檢查及介入治療在消化道出血方面的臨床應用逐年增多，克服了胃腸鏡、消化道鋇餐及放射性核素掃描的局限性，對一些年齡較大、心肺功能較差不能耐受手術的急性消化道大出血及小腸出血患者具有獨特優勢。嚴格把握手術適應證及併發症，通過直接及間接徵象定位、定性，精準治療，臨床應用安全有效，不失為內科藥物及外科手術治療的第三種選擇。

來源：胃腸病學和肝病學雜誌. 2018,27(1)：89-91

作者：潘大維 陳東風（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科）

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