姚麗：血液透析液成分對患者預後的影響
姚麗教授
主任醫師
APCN&CSN2018
姚麗，教授，主任醫師，醫學博士後，博士生導師，中國醫科大學附屬第一醫院腎內科主任。遼寧省腎臟病學分會候任主委，遼寧省腎病質控中心主任委員，中華醫學會腎臟病學分會委員，中國研究型醫院甲狀旁腺及骨代謝疾病專業委員會常委，中國醫院管理協會血液凈化管理委員會青年委員，中國醫藥教育協會泌尿與血液凈化專業委員會常委, 中國女醫師協會腎臟病醫學專家委員會常委，中華腎臟病雜誌、中國實用內科雜誌編委，首屆遼寧青年名醫。
主要研究方向為血液凈化、CKDMBD以及腎小球疾病的發病機制與防治。曾獲遼寧省科學技術進步二等獎，遼寧省醫學會科技進步二等獎, 瀋陽市科技進步一等獎。先後主持及參與國家自然科學基金等多項國家、省部級課題，在國內外核心雜誌發表論文60餘篇。
透析液成分直接影響血液透析(HD)患者臨床狀況及預後。目前認為透析液成分應根據患者不同臨床狀況進行調整,這也是實現個體化透析的重要方面。
既往人們認為較高透析液鈉濃度可能與高病死率相關，近年來有研究發現透析前血清鈉（Sna）與全因死亡率呈負相關，故認為高透析液鈉濃度與高病死率的相關性受透析前Sna影響。一項研究表明：在透析前Sna較高組，高鈉透析液與死亡率正相關，在透析前Sna較低組差異無統計學意義；但在透析前Sna較低組，高鈉透析液比低鈉透析液相更有降低死亡率的趨勢。 Jair Munoz Mendoza等認為：降低透析液鈉離子濃度可以明顯降低透析患者的透析前收縮壓，IDWG， IDWG%。因此，透析前Sna可成為個體化鈉透析模式中透析液鈉離子濃度的參考值。
大部分慢性腎衰竭患者只能通過透析將多餘的鉀清除。Antonia Harford等研究表明，較低的透析液鉀（DK）將會延長患者透析後的恢復時間，與不良預後相關。Csaba P等研究認為對於血清鉀（SK）
血液透析是影響透析患者鈣平衡的主要因素。一項研究表明心臟驟停（SCA，sudden cardiac arrest）與鈣濃度＜2.5 mEq/l明顯相關。但也有研究表明高鈣透析液對於非糖尿病維持性血液透析患者與營養不良和炎症以及2年死亡率相關。有研究表明透析液鈣（DCa） 與甲狀旁腺激素（PTH）呈負相關，進而與骨代謝疾病發生相關。Zaida N等認為當透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L時，患者收縮壓和平均血壓下降，當透析液鈣離子濃度為1.75mmol/L時，二者輕微上升。目前來看，DCa安全區間很窄,透析液鈣離子應採用個體化配方，將會降低不良事件發生風險。
目前透析液鎂離子的濃度範圍為0.5-0.75moml/L。Patrícia Jo?o Matias等研究認為較低血清鎂離子與全因死亡率和心血管源性死亡率升高相關，眾多研究表明透析液鎂（DMg）能夠影響血清鎂（SMg）水平。一項研究表明DMg增加導致慢性透析患者心源性死亡率降低，雖然與全因死亡率相關性無統計學意義，但是也有降低趨勢。目前對於慢性透析患者， 還有證據表明常規透析液的使用會有鎂缺乏的風險，尤其對於營養不良及服用質子泵抑製劑的患者。臨床醫生應該意識到這種可能性，並考慮避免低鎂透析液，監測和治療低鎂血症，調整透析液或口服鎂補充劑。
PH也是影響 HD患者生存率的重要因素之一 。目前認為透析液碳酸氫根（DB）濃度在30-40moml/L為宜。Jürgen Bommer等認為透析前血清碳酸氫鹽濃度對患者死亡及首次住院治療的影響均呈U型曲線。 Tadashi Yamamoto等發現透析前血清PH≥7.40的患者全因死亡風險增加，心血管死亡風險增加，透析後血清PH＜7.40的患者全因死亡風險增加。Tentori F等人研究表明DB和死亡率，心血管源性死亡率以及猝死呈正相關，感染相關性死亡率有最強相關性， DB和全因心血管源性住院率相關，但對於心律失常和感染造成的住院呈弱相關性。綜上所述, 對於透析患者維持透析前血清DB在 19～22mmol/L範圍內，透析前血清PH=7.4，可能會有更好的生存。鑒於DB與死亡率呈正相關，可以適當降低患者的DB 以期延長生存，但尚需大量臨床試驗來驗證。
透析液葡萄糖濃度為0-11mmol/L對於大部分患者是合適的。有研究表明用無糖透析液及透析液葡萄糖濃度為4．5mmol／L的患者低血糖的發生率高於使用透析液葡萄糖濃度為6.0mmol／L的患者差異有顯著性。在無糖透析中（GFD），大約14克至31克的葡萄糖被排出。 由於胰島素代謝下降，患糖尿病的透析病人比非糖尿病病人更容易發生低血糖。
目前透析液配方正從傳統的統一固定配方向個體化配方發展。個體化配方不僅包括不同患者透析液電解質、鹼基及糖濃度不同,還包括同一透析過程中隨血液濃度的變化調整透析液相應成分濃度, 這樣才能達到合理透析及患者最舒適的要求。 當然要做到真正個體化透析配方仍有很長的路, 需透析醫護人員 、衛生管理人員的共同努力。
凱德傳媒
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