不明原因持續發熱，能做的檢查都做了！

患者，女，45 歲，因「咳嗽、咳痰伴發熱 5 天」入院。

6 天前，患者受涼後出現咳嗽、咳痰、發熱，最高體溫 39℃；伴頭痛、乾嘔，至當地醫院就診（具體不詳）無明顯好轉。

既往史：有「粒細胞減少症」；半月前因「泌尿繫結石」行左腎鈥激光碎石取石術；余無特殊。

體格檢查：一般情況可，生命體征平穩，心肺腹（-），雙下肢無水腫，腦膜刺激征（-）。

輔助檢查：

門診胸片未見明顯異常；頭顱CT提示皮層下少許缺血灶；胃鏡檢查為淺表性胃炎。

入院後查血常規：WBC 1.73×10^9，N 86.7%。PCT 0.34ng/mL。

肝功能：AST 125.9U/L，ALT 103.6U/L。

尿常規：白細胞及紅細胞、細菌數均增高，腫瘤標誌物、腎功能未見明顯異常。

診療經過：

入院診斷考慮「急性支氣管炎」，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時護肝、升白等處理，治療 5 天，發熱無緩解。

進一步完善自身抗體提示 nRNP/sm 弱陽性，EB 病毒檢查提示殼抗原 IgG(+)、EB 核抗原 IgG(+)；D 葡聚糖、ANCA、支氣管鏡、PPD、血培養、痰液抗酸染色、痰液培養均未見明顯異常。

調整抗感染方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉，但患者發熱仍未改善，並逐漸出現上腹部不適，查體輕度壓痛。

全院會診：

風濕免疫科結合患者癥狀、自身抗體及 ANCA（-），首先除外了自身免疫性疾病；

血液科也表示從發熱的熱型及血常規相關檢查結果，淋巴瘤、白血病等血液系統疾病可能性較小；

泌尿科則認為，雖然之前的手術留置雙J管，但由尿路感染所致的發熱可能性小；

最後，肝膽科表示，「膽囊炎」可能性大，但與發熱無明顯相關。

根據會診意見完善進一步檢查：

血常規：WBC 2.71×10^9，淋巴細胞亞群及 CD64 未見明顯異常。

腹部超聲：脾大，左腎囊腫。

胸腹部增強 CT（如下圖）：1. 雙肺多髮結節影；2. 雙側胸腔少量積液；3. 膽囊改變，考慮急性膽囊炎可能；4. 肝、脾增大。

根據會診意見及相關檢查，首先肯定了發熱原因為感染，但病原菌不明、感染部位不清……

到此，該患者的診斷如何考慮？下一步應當完善哪些檢查？

點此查看最終診斷！

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